Однако отмечается увеличение распространенности среди молодых женщин. 4
Лечение рака шейки матки: химеотерапия, лучевой метод, операция
Заболеваемость и смертность от рака шейки матки значительно снизилась за последние десятилетия и продолжает показывать тенденцию к снижению. В развитых странах, где особое внимание уделяют массовому скринингу, заявляют о победе над этим видом рака. В России заболеваемость постепенно снижается.
Удельный вес больных раком репродуктивных органов в РФ в 1970 г. и в 2017 г., % 10
Однако отмечается увеличение распространенности среди молодых женщин. 4
Динамика заболеваемости и смертности от рака шейки матки в возрастной группе 15–29 лет в РФ в 1990–2017 гг. (на 100 000 женщин) 10
В этой статье вы подробно узнаете о современных методиках, используемых для лечения рака шейки матки.
Лечением опухолей шейки матки занимается целая команда специалистов:
- Гинеколог – врач, ответственный за женскую репродуктивную систему;
- Гинеколог-онколог – доктор, специализирующийся в области злокачественных новообразований женской репродуктивной системы, который может выполнять хирургические операции, назначать химиотерапию и другие виды лечения;
- Онколог-радиолог – врач, определяющий необходимую лучевую терапию и осуществляющий профилактику радиологических осложнений;
- Онколог – врач, занимающийся диагностикой, лечением и профилактикой опухолевых заболеваний.
Команда врачей может быть дополнена другими специалистами. Например, психолог, врач-реабилитолог и социальный работник будут работать с пациенткой и ее семьей в определенных ситуациях. 1
Методы, используемые в лечении рака шейки матки
Команда специалистов должна собрать консилиум и определить тактику лечения пациентки. От их решения будет зависеть объем проводимых операций и манипуляций, направленных на устранение онкологии. Есть пять основных видов терапии:
Хирургические методы лечения рака шейки матки
При диагнозе рак шейки матки большинству женщин назначается инвазивная операция. Такой вид вмешательства используется для диагностики и радикального удаления опухоли. Существует много видов хирургических операций, направленных на удаление рака шейки матки.
Криохирургия – малоинвазивный метод удаления раковых клеток путем сильного охлаждения опухоли. Данная процедура часто используется, если обнаружена цервикальная интраэпителиальная неоплазия (или дисплазия шейки матки) при нулевой стадии, то есть раке in situ. Жидкий азот или аргон подается по специальному зонду. Экстремальное охлаждение приводит к разрушению клеток.
Лазерная абляция – прижигание новообразования концентрированным лазерным лучом под местной анестезией. Лазер направляют на опухоль через влагалище и прижигают измененные клетки. Применяется наравне с криохирургией, но вызывает больший дискомфорт, поэтому операцию проводят под местной или общей анестезией.
Конизация – удаление конусовидного участка ткани шейки матки, содержащие измененные клетки. Эту операцию используют в качестве диагностики и лечении ранних стадий рака. В зависимости от используемого инструмента конизация может быть скальпельной, лазерной и электрохирургической.
Трахелэктомия – удаление шейки матки и верхней части влагалища в случаях инвазии (т.е. прорастания) рака в ткани органа. После удаления опухоли хирург сшивает и фиксирует здоровые ткани матки: эта манипуляция позволяет женщинам в будущем иметь детей. Трахелектомию могут провести трансвагинальным или лапароскопическим методом.
Гистерэктомия – удаление шейки и тела матки. Выделяют простую и радикальную гистерэктомию. Они отличаются объемом проводимой операции. В частности, при радикальном методе кроме матки удаляются окружающие ткани: параметрий, связки матки, верхняя часть влагалища, лимфатические узлы. Яичники стараются сохранить. Одним из главных минусов гистерэктомии является полное прекращение фертильности — возможности забеременеть. Гистерэктомию можно выполнить несколькими способами:
1. Трансабдоминальный — операция проходит через прямой доступ к матке, разрез от пупка до лобкового сочленения.
2. Трансвагинальный – удаление матки через разрез во влагалище без нарушения целостности кожи.
3. Лапароскопический – операция проводится через несколько разрезов на передней брюшной стенке, через которые хирург управляет специальными лапароскопическими инструментами, наблюдая через введенную камеру-эндоскоп.
4. Робот-ассистированный – операция проводится при помощи роботической системы da Vinci. Использование высокотехнологичного робота-ассистента da Vinci позволяет сделать операции малоинвазивными и снизить риск послеоперационных осложнений. Применение данного метода обеспечивает малую кровопотерю, снижение травматизации тканей, уменьшение рисков инфицирования, сокращаение периода реабилитации. 6-8
Для любого из этих методов нужна общая анестезия, но предпочтение отдается малоинвазивным (лапароскопическим и робот-ассистированным) операциям.
Слева: разрез при открытой операции, справа –при робот-ассистированной операции. Одним из преимуществ малоинвазивных методик является отсутствие видимых постоперационных шрамов.
Экзентерация органов малого таза – специальная операция по удалению органов желудочно-кишечного тракта (части прямой кишки) и репродуктивной системы. Данный метод применяется в случаях повторного развития рака, если его клетки распространились на соседние органы и ткани. После удаления органов малого таза хирурги пытаются восстановить органы (влагалище, уретра, мочевой пузырь и прямая кишка) из имеющихся тканей. Это очень серьезная операция, восстановление после которой может длиться годами. 1,2
Лучевой метод лечения рака шейки матки
Использование рентгеновских лучей в терапии рака довольно распространено. На поздних стадиях это предпочтительный метод лечения, иногда облучение комбинируют с хирургией. Лучевой метод применяют в случаях неконтролируемого распространения рака или рецидивов. Выделяют два вида облучения:
- внешнее облучение проводится короткими сеансами высокодозного облучения в область малого таза;
- брахитерапия (внутреннее облучение). При брахитерапии радиоктивный металл направляют прямо на опухоль, располагая инструменты внутри влагалища.
У лучевой терапии много побочных эффектов, таких как утомляемость, расстройства желудка, покраснение и шелушение кожи. Стоит помнить, что курение значительно усугубляет побочные эффекты и негативно влияет на результативность лечения. Поэтому врачи рекомендуют отказаться от курения на время лечения от рака.
Химиотерапия
Химиотерапия применяется не каждый раз, но может быть назначена в дополнение к лучевой терапии в случаях нахождения отдаленных метастазов и рецидива рака. Химиотерапия усиливает действие облучения, улучшая прогноз на выздоровление. Препараты, используемые при данном виде терапии, могут быть в инъекционной и таблетированной форме. Попадая в кровь, они разносятся по всему организму и убивают опухолевые клетки. Но вместе с тем эти вещества останавливают жизнедеятельность здоровых клеток, в связи с этим развиваются побочные эффекты: тошнота, рвота, потеря волос, язвы слизистых, изменение аппетита и быстрая утомляемость. Препараты влияют на костный мозг и приводят к уменьшению клеток крови. Это повышает риск инфекций, увеличивает кровоточивости и вызывает анемию.
Таргетная терапия
Таргетная терапия направлена на уменьшение опухолевого роста за счет подавления развития новых сосудов, питающих рак. Препараты таргетной терапии — это моноклональные антитела, которые сокращают питание опухоли и препятствуют ее дальнейшему развитию. 1,2 Это направление в лечении РШМ продолжает изучаться.
Иммунотерапия
Иммунотерапия — это стимуляция собственной иммунной системы человека для разрушения опухоли. Существуют иммуноонкологические препараты, способные настраивать клетки иммунитета на уничтожение онкологии. Этот вид терапии распространен в отношении неоперабельных или метастатических опухолей. 1
Все эти методы имеют свои плюсы и минусы. Каждый подходит в определенном случае, поэтому врачам необходимо определить, какая терапия будет наиболее эффективна в конкретном случае.
Факторы, влияющие на выбор тактики лечения
Чтобы определить объем необходимых манипуляций, нужно учесть определенные факторы. Большое значение имеет стадия рака. Ее определяют по объему опухоли, инвазии в ткань шейки матки и другие органы, а также наличию метастазов. Желание женщины сохранить фертильность влияет на объем хирургического вмешательства. При выборе методов терапии врачи рассматривают локализацию рака, его тип (плоскоклеточный рак или аденокарцинома), возраст пациентки, сопутствующие заболевание, наличие вируса папилломы человека или беременность в момент обнаружения рака. 1,3
Зависимость метода лечения от стадии рака
Стадия 0 или рак in situ – рак находиться только на поверхности шейки матки. На данной стадии заболевания предпочтительным методом является хирургический, а именно конизация (скальпельная, электрохирургическая или лазерная). Если женщина не планирует иметь детей, рассматривают гистерэктомию. При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний выбирают лучевую терапию как основной метод борьбы с раком. 3
Стадия 1. При данной стадии выбор метода лечения сильно зависит от объема опухоли. При малых объемах врачи используют конизацию, при распространенных процессах – радикальную трахелэктомию или тотальную гистерэктомию. При инвазии рака в лимфатическую систему удаляются также близлежащие лимфатические узлы. В дополнение или при неэффективности хирургических методов рекомендуется назначить лучевую терапию.
Стадия 2. На данном этапе рассматривается применение нескольких методов лечения одновременно:
- трахелэктомия и удаление нескольких групп лимфатических узлов, в которые с наибольшей вероятностью происходит метастазирование;
- радикальная гистерэктомия;
- химиотерапия;
- лучевая терапия.
Стадия 3. При распространении рака на органы малого таза и регионарные лимфатические узлы врачи рассматривают химиотерапию и лучевые методы лечения рака. Одним из рассматриваемых методов на третьей стадии является высокоточный контактный метод лучевой терапии — брахитерапия радиоактивным цезием. 3
Стадия 4. На данном этапе применяют комбинированное химиолучевое лечение. На сегодняшний день существует лишь несколько случаев полного излечения рака на четвертой стадии, чаще всего лечение носит паллиативный характер, чтобы избавить женщину от боли и симптомов. Пациенткам на этой стадии развития рака назначают системную платиносодержащую химиотерапию. 3
Чем раньше будет обнаружено новообразование, тем легче его будет устранить. До 2 стадии болезнь может протекать бессимптомно, поэтому важно вовремя проходить плановые осмотры в гинекологическом кресле, регулярно сдавать анализы, проверять себя и полового партнера на наличие ВПЧ, а также других заболеваний, передающихся половым путем. Важно помнить, что назначить лечение может только квалифицированный врач, которому необходимо будет определить объем хирургического вмешательства, необходимость химиотерапии и облучения, оценить риски и возможности в каждом конкретном случае. Одной из причин позднего обращения женщин является недоверие к врачам и приверженность народным методам лечения.
Альтернативные методы борьбы с раком шейки матки, народные средства
Существует множество методов альтернативной медицины, которые обещают чудесное избавление от рака. Среди них есть акупунктура, фитотерапия, гомеопатия, детокстерапия и другие. Эти методы не имеют доказанной эффективности в борьбе с раком, поэтому прежде, чем прибегнуть к одному из них, лучше проконсультироваться с врачом. 1 Не стоит верить историям исцеления из социальных сетей и рекламам БАДов, они могут не только потратить ценное время, но и ухудшить состояние здоровья.
Прогноз результатов лечения и исходов заболевания
Существует несколько аспектов, определяющих прогноз для пациентки с раком шейки матки:
- размер и распространение опухоли;
- глубина инвазии;
- степень дифференцировки клеток опухоли;
- статус регионарных и периферических лимфатических сосудов;
- объем проводимой операции.
Сопутствующие заболевания и различные метаболические нарушения влияют на выбор метода лечения, ограничивая возможности хирургов, и его исход, складывая менее благоприятную картину. 1
Сколько живут с раком шейки матки?
Выживаемость женщин с раком рейки матки в значительной степени зависит от стадии рака. Лечение рака in situ (стадия 0) показывает отличные результаты. Врачам удается добиться полного излечения органосохраняющими и преинвазивными операциями. На первой стадии пятилетняя выживаемость варьируется от 80 до 93%. Этот же показатель для женщин со второй стадией составляет лишь 74%. С увеличением стадии растет и риск летального исхода: для третьей и четвертой стадии рака шейки матки соответствуют показатели 51% и 8% пятилетней выживаемости. Снижение продолжительности жизни на 3 и 4 стадии рака шейки матки – результат распространения опухолевого процесса в соседние органы, поражение пищеварительной и мочевыделительной системы. 9
Кумулятивная скорректированная выживаемость больных злокачественными новообразованиями шейки матки (С53) основной группы с учетом стадии заболевания 11
Подводя итог, лечение рака шейки матки включает в себя много разных подходов и методов. Команда врачей подбирает тактику лечения индивидуально для каждой женщины. Существует множество факторов, определяющих стратегию лечения и влияющих на исход заболевания, самый важный из которых – стадия рака. Среди методов лечения рака самыми распространенными являются хирургический, химиотерапевтический и метод облучения. Хирургия предоставляет возможность выбора операции в зависимости от состояния и потребности пациентки. Около 80% женщин после проведенной роботической гистерэктомии могут покинуть стационар в этот же день, остальные – на следующие сутки, это зависит от объема кровопотери, наличия послеоперационных осложнений или неадекватной болевой реакции. 5
Решающим моментом для благоприятного прогноза будет раннее выявление рака. Именно поэтому важны своевременные осмотры специалистами раз в год и чаще.
По данным ВОЗ, в развивающихся странах рак шейки матки уверенно занимает второе место по числу онкологических заболеваний у женщин. Он уступает по распространенности раку молочной железы. Всего в мире ежегодно от этой болезни погибает несколько сотен тысяч женщин (например, в 2018 году это было более 300 тыс. пациенток). В среднем болезнь снижает продолжительность жизни больных женщин на 20-30 лет.
Рак шейки матки
Рак шейки матки — это злокачественная опухоль, которая является довольно распространенной среди других видов рака. Он успешно лечится на ранних стадиях, но для этого требуется вовремя обнаружить проблему, поскольку симптомы сначала не проявляются.
В зависимости от того, какой эпителий «захватывает» опухоль, выделяют два вида такого рака. Первый — плоскоклеточный. Он составляет от 85 до 95% всех случаев. По названию ясно, что развивается он из клеток плоского эпителия. Гораздо реже (в 5-15% случаев) встречается аденокарцинома, то есть железистая форма рака.
Симптомы
- Кровотечения из влагалища (вне периода месячных) после полового акта, посещения гинеколога или в других ситуациях.
- Необычные выделения с кровью и неприятным запахом. В то числе гнойные выделения.
- Длительная менструация больше недели.
- Боль режущего характера или в виде спазмов. Может отдавать в поясницу.
- Сухое влагалище, боль во время полового акта.
- Быстрая и беспричинная потеря в весе.
- Запоры и боли, связанные с актом дефекации.
- Задержка мочеиспускания или обратная ситуация: частые позывы.
- Кровь в моче.
- Слабость, утомляемость, беспричинно повышенная потливость.
- Небольшое повышение температуры до 37-37.8 градусов по Цельсию (в том случае, если нет явных признаков простуды или нет других воспалений, о которых женщина знает).
Важно! Симптомы, перечисленные в пунктах, необязательно свидетельствуют о раке шейки матки. Они могут относиться к другим заболеваниям, но тщательная диагностика требуется обязательно. Лучше всего одновременно посетить двух врачей: гинеколога и терапевта.
Причины и факторы риска
Одной из главных причин этого вида рака называют ВПЧ — вирус папилломы человека. По мнению специалистов, именно он становится причиной до 90% подобных онкологических диагнозов. Это не означает, что при наличии такого вируса в организме рак обязательно разовьется — речь идет лишь о серьезном повышении рисков.
Высокой онкогенностью отличаются штаммы вируса с маркерами 16, 18, 45 и 46. Средний риск определяется при обнаружении штаммов 31, 33, 51, 52 и 58. Всего существует более ста штаммов.
К факторам, которые способствуют развитию рака шейки матки, относят следующие моменты:
- генетическая предрасположенность;
- разные вирусы: ВИЧ, генитальный герпес, хламидиоз и т. д.;
- половые инфекции, которые не лечатся или не были долечены;
- эрозии, дисплазия и другие болезни шейки матки, которые способствуют изменениям в тканях органа;
- доброкачественные опухоли, которые в ряде случаев могут перерождаться (например, миомы);
- сильно ослабленный иммунитет на фоне любых факторов;
- аборты и выскабливания, а также другие травмирующие процедуры;
- частые беременности и роды;
- травмы шейки, самой матки, цервикального канала разных видов;
- частая смена половых партнеров;
- серьезные стрессы;
- прием неправильно подобранных или самостоятельно назначенных ОК;
- длительные серьезные стрессы;
- курение, чрезмерное употребление алкоголя;
- разные хронические болезни в области малого таза.
Если появились первые признаки рака шейки матки, причина необязательно будет крыться в одном из этих провоцирующих факторов. Во многих случаях это целый комплекс причин, которые накладываются одна на одну и тем самым значительно повышают риски развития онкологии.
Стадии
Классификация рака шейки матки включает и традиционное деление на стадии:
- 0-я. Предраковое состояние в виде папиллом, эрозии, дисплазии и других проблем, способных перерасти в дальнейшем в рак.
- 1-я. Рак затрагивает эпителий слизистой, но его нет в окружающих тканях. Стадия 1А — это опухоли до 0,5 см, а 1Б — до 4 см.
- 2-я. Образование прорастает в глубокие слои. В регионарных лимфоузлах могут наблюдаться мутировавшие клетки.
- 3-я. Новообразование распространяется на глубокие слои и захватывает внутреннюю стенку таза, влагалище.
- 4-я. Метастазы распространяются по кишечнику, костям, мочевому пузырю и другим органам.
Диагностика
Когда у женщины обнаружены симптомы рака шейки матки, необходимо провести тщательное обследование, включающее такие исследования:
- Осмотр у гинеколога и кольпоскопия.
- Соскоб (он же мазок) для цитологии.
- Биопсия тканей шейки матки.
- Выскабливание цервикального канала — только если цитология показала дисплазию либо онкологию.
- УЗИ органов малого таза.
- МРТ — в том случае, когда УЗИ недостаточно.
Если рак шейки матки уже определен, для поиска метастазов используются дополнительные исследования:
- УЗИ мочевого пузыря, почек и печени.
- Рентген легких, толстой кишки.
- Обследования мочевого пузыря (цистоскопия) и прямой кишки (ректоскопия).
- Внутривенная урография. Исследование помогает проверить мочеточники, чтобы не было серьезных осложнений в работе почек.
Важно! Первые признаки рака шейки матки часто обнаруживаются на обследовании у гинеколога, когда других симптомов еще нет. Именно по этой причине так важно два раза в год наблюдаться у врача, делать мазок и другие исследования. Это прекрасная профилактика и возможность обнаружить онкологию на ранней стадии — а значит, и с успехом ее вылечить.
Лечение
Лечение рака шейки матки выполняется тремя методами:
- Хирургический. Есть вариант органосохраняющих операций, однако часто речь идет об удалении матки и придатков, после чего у женщины уже нет возможность забеременеть и выносить ребенка. Чем раньше обнаружена проблема, тем больше шансов, что репродуктивная функция будет сохранена. На поздних стадиях операция нецелесообразна, поскольку она уже не увеличивает срок жизни пациентки.
- Лучевая терапия. Облучение используется при лечении с осторожностью. Максимальный эффект оно дает на ранних либо средних стадиях. На поздних стадиях лучевая терапия также не применяется, поскольку для уничтожения раковых очагов пришлось бы использовать большую дозу облучения, что само по себе губительно сказывается на работе организма.
- Химиотерапия. Единственно эффективный вариант при работе с пациентками на поздних стадиях, когда уже обнаружены метастазы. На более ранних этапах химиотерапия может использоваться самостоятельно, без хирургического вмешательства, или в сочетании с ним.
Реабилитация проходит индивидуально — в зависимости от стадии болезни и использованных методов лечения, конкретной программы.
Прогнозы
Прогноз выживаемости при раке шейки матки в течение пяти лет при всех стадиях составляет 66%. В зависимости от ситуации эти проценты распределяются так:
- 1-я стадия и локализованные опухоли, при которых рак не распространился за пределы шейки матки, — выживаемость 92%.
- 2-я, 3-я, и 4-я А стадии при распространении опухолей в близлежащие ткани — 56%.
- 4-я Б стадия с метастазами в другие органы — 17%.
Гораздо лучше обстоят дела с раком шейки матки 0 стадии (по сути, предраковым состоянием) — в этом случае пациентки получают эффективное лечение и живут дальше полноценную жизнь.
Профилактика
Профилактика рака шейки матки включает такие рекомендации:
- Два раза в год или чаще (по рекомендации гинеколога) проходить гинекологический осмотр.
- При малейших изменениях, которые связаны с болями, выделениями, функционированием женских половых органов, обращаться за дополнительной консультацией.
- Использовать презервативы для защиты от разных видов инфекций и вирусов.
- Проверять полового партнера перед началом половых отношений (справка об отсутствии опасных инфекций).
- Сделать вакцину от ВПЧ (имеет смысл в том случае, если женщина еще не заражена ВПЧ высокого или среднего риска).
- Заботиться о своем здоровье и иммунитете: отказаться от вредных привычек, вести здоровый образ жизни, избегать длительных и сильных стрессов.
Практика показывает: если соблюдать эти простые рекомендации и регулярно проверяться, можно значительно снизить риски болезни. А если она и разовьется, признаки рака шейки матки можно обнаружить в тот момент, когда еще актуально простое и максимально эффективное лечение.
Статистика
По данным ВОЗ, в развивающихся странах рак шейки матки уверенно занимает второе место по числу онкологических заболеваний у женщин. Он уступает по распространенности раку молочной железы. Всего в мире ежегодно от этой болезни погибает несколько сотен тысяч женщин (например, в 2018 году это было более 300 тыс. пациенток). В среднем болезнь снижает продолжительность жизни больных женщин на 20-30 лет.
Но вместе с этим важно помнить, что при раннем обнаружении болезни прогноз намного благоприятнее, чем при других видах рака. Так что в этом случае многое зависит еще и от самой пациентки.
Диагностика и лечение рака шейки матки в Москве
Институт ядерной медицины (Московская область, г. Химки, квартал «Клязьма») обладает всем необходимым оборудованием для диагностики и лечения злокачественных новообразований на шейке матки. Прием пациентов осуществляется в современном амбулаторно-диагностическом комплексе, построенном с учетом последних достижений онкологии и радиологии.
Вопросы и ответы
В зависимости от того, на какой стадии обнаружена проблема и насколько тщательно были соблюдены клинические рекомендации при раке шейки матки. Предраковое состояние и первая стадия лечатся эффективно, поэтому могут не повлиять на продолжительность жизни. Более поздние стадии могут сократить срок жизни на 20-30 лет, но далеко не у всех пациенток — этот вид онкологии не является приговором.
Есть ли у этого вида онкологии стопроцентные признаки?
Таких признаков нет. Многие симптомы, которые соответствуют этому раку, могут сопровождать и другие гинекологические заболевания. Регулярное посещение гинеколога и тщательная диагностика любых подозрительных явлений в данном случае обязательны.
Чаще всего она развивается в возрасте 35-50 лет, но это не означает, что более молодые пациентки не страдают такой болезнью. И молодые девушки вполне могут заболеть, так что обязательность обследования у гинеколога не зависит от возраста — это необходимое условие для всех.
Большую роль играет травма шейки матки при родах, медицинских абортах и внутриматочных оперативных вмешательствах.
Рак шейки матки
Мой опыт составляет более 400 лапароскопических операций при раке шейки матки с положительными результатами. Ежегодно я провожу мастер-классы для гинекологов и онкологов по проблемам хирургического лечения рака шейки матки.
Актуальность проблемы рака шейки матки.
Рак шейки матки — злокачественное заболевание, возникающее в шейке матки. Различают две его основные разновидности: аденокарцинома и плоскоклеточный рак. В настоящее время, считается доказанной связь заболеваемости вирусом папилломы человека и риском развития рака шейки матки.
По данным ВОЗ в мире выявляется около 500 000 впервые заболевших раком шейки матки.
Причины и механизмы возникновения рака шейки матки
В настоящее время основной причиной возникновения рака шейки матки является вирус папилломы человека.
Инфекция вызывает нарушение морфологической структуры шейки матки воспалительным процессом, а также угнетение местного и системного иммунитета.
Большую роль играет травма шейки матки при родах, медицинских абортах и внутриматочных оперативных вмешательствах.
Для определения стадии заболевания при раке шейки матки и степени поражения соседних органов, а также выбора правильной тактики хирургического лечения Вы можете прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru описание УЗИ органов малого таза и брюшной полости, данные МРТ малого таза с контрастом, результаты гистероскопии и гистологии, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Факторы риска развития рака шейки матки
- Раннее начало половой жизни (до 18 лет)
- Роды в возрасте до 20 лет и после 40 лет
- Неоднократные аборты и травмы шейки матки в анамнезе
- Частая смена половых партнеров
- Наличие папилломавирусной инфекции
- Отсутствие половой гигиены
- Курение
- Отягощенная наследственность
- Иммунодефицитные состояния
- Длительный прием оральных контрацептивов
Клинико-морфологическая классификация (Бохман Я.В., 1976)
- Фоновые заболевания: эктопия (псевдоэрозия, эндоцервикоз), лейкоплакия, эритроплакия, полип, остроконечные кондиломы; посттравматические изменения: деформация шейки матки, эктропион, фистулы;
- Предраковый процесс – дисплазия: слабая, умеренная, тяжелая; лейкоплакия с атипией.
- Преинвазивный рак – внутриэпителиальный рак (Ca in situ, внутриэпителиальный рак);
- Микроинвазивный рак;
- Инвазивный рак: плоскоклеточный ороговевающий, плоскоклеточный неороговевающий, аденокарцинома, железисто-плоскоклеточный (мукоэпидермоидный), низкодифференцированный.
Международная классификация болезней Х пересмотра (1995г.)
N87 Дисплазия шейки матки N87.0 Слабовыраженная дисплазия шейки матки N87.1 Умеренная дисплазия шейки матки N87.2 Резко выраженная дисплазия шейки матки, не классифицированная в других рубриках
Рекомендации к проведению скрининга на рак шейки матки
Все женщины должны проходить скрининг на рак шейки матки через 3 года после начала половой жизни, но не позже 21 года. Скрининг нужно проводить ежегодно с исследованием мазков из шейки матки.
Начиная с 30-летнего возраста, женщины, имевшие три последовательных отрицательных результата при исследовании мазков из шейки матки, могут проходить скрининг каждые 2-3 года. Женщины с ВПЧ или ослабленной иммунной системой в результате трансплантации, химиотерапии или длительного применения стероидных гормонов, должны продолжить ежегодный скрининг.
Женщины 70 лет и старше, с тремя и более нормальными результатами исследования мазков из шейки матки за последние 10 лет, могут не участвовать в скрининге.
Женщины, перенесшие удаление матки и шейки матки, могут не участвовать в скрининге, если операция была выполнена не по поводу рака или предракового состояния шейки матки.
Женщины, которым произведено удаление матки без удаления шейки матки, должны продолжать участие в скрининге.
Для скринингового исследования я использую метод жидкостной цитологии, так как он является наиболее информативным на данный период времени. При этом полученный из шейки матки материал помещается в пробирку со специальной жидкостью, обладающей свойствами консерванта и стабилизатора. При подозрении на ВПЧ или его наличии в прошлом из этого же материала можно дополнительно получить уточняющие сведения о вирусе: наличие в данный момент, тип и количество, — что позволит отслеживать процесс лечения в динамике.
Клиническая картина рака шейки матки проявляется следующими симптомами:
- патологические выделения из половых путей (бели);
- сукровичные или контактные кровянистые выделения
- нарушение менструальной функции;
- боль;
- нарушение функции соседних органов.
ДИАГНОСТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
Современные методы диагностики рака шейки матки включают:
Методы выявления HPV:
Онкогенные серотипы вируса папилломы человека
Молекулярно-биологические методы диагностики
- PCR — многократное копирование определенного участка вирусной ДНК
- Hybrid Capture II — формирование специфических ДНК-ДНК гибридов, улавливаемых антителами, фиксированными на лунках планшета
- Обратно-транскриптазная PCR
Иммуноцитохимические методы диагностики
Диагностический алгоритм обследование пациентки при подозрении на рак шейки матки включает два этапа:
I этап – первичное обследование: анамнез, общий осмотр, гинекологический осмотр в зеркалах, простая кольпоскопия (осмотр шейки под микроскопом), цитологическое исследование соскоба из шейки матки
- расширенная кольпоскопия: осмотр под микроскопом с обработкой шейки маткираствором уксусной кислоты (VIA), раствором Люголя (VILI)
- обследование на ВПЧ
- УЗИ органов малого таза
- исследования крови на онкомаркер SCC
- прицельная биопсия подозрительных участков шейки матки с последующим выскабливанием слизистой цервикального канала и проведением гистологического исследования
- цервикогистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием (по показаниям)
- цистоскопия – при наличии опухоли шейки матки более 4 см, при переходе на передний свод влагалища, при наличии жалоб
- ректороманоскопия – при наличии опухоли шейки матки более 4 см, переходе на задний свод влагалища, наличии жалоб
- МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием – для оценки глубины инвазии опухоли, перехода на тело матки, параметрий и смежные органы
- КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием
- КТ органов грудной клетки
- ПЭТ/ПЭТ-КТ (по показаниям – для выявления метастатического поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов)
- Остеосцинтиграфия (при подозрении на метастатическое поражение костей скелета)
- МРТ/КТ головного мозга с внутривенным контрастированием (при подозрении на метастатическое поражение)
Показания для направления на кольпоскопию
- Высокая степень аномалий, выявленных при цитологии.
- Постоянная низкая степень или неудовлетворительные результаты цитологии.
- Цитология показала наличие AGUS (атипичных гландулоцитов неопределенной значимости).
- Подозрительный вид шейки матки при визуальном осмотре.
Основные инструменты для кольпоскопии
- Кольпоскоп, увеличивающий в 6-16 раз
- Яркое освещение с регулируемым положением
- Фокусное расстояние длиной 250 мм для инструментов
- Растворы:
- физиологический раствор, 3-5% уксусная кислота, раствор Люголя
Клинические группы по цитологии и тактика лечения:
Цитология без особенностей – обычный осмотр, лечение и контроль по показаниям
Воспалительный тип мазка – противовоспалительное лечение, цитологический и бактериальный контроль
Воспаление, легкая дисплазия – противовоспалительное лечение, затем цитологический, бактериальный, кольпоскопический контроль:
— при отсутствии изменений: цитологическое исследование и расширенна кольпоскопия каждые 3 месяца в течение 1 года, затем ежегодно;
— при сохраняющихся изменениях – обследование на ВПЧ, биопсия шейки матки.
Умеренная дисплазия – обследование на ВПЧ, биопсия шейки матки. Лечение (по результатам биопсии), цитологический и кольпоскопический контроль через 3 месяца в течение 1 года, затем ежегодно.
Выраженная дисплазия – обследование на ВПЧ, биопсия шейки матки. Лечение (по результатам биопсии), цитологический и кольпоскопический контроль через 3 месяца в течение 1 года, затем ежегодно.
Подозрение на рак – углубленное обследование и лечение в стационаре.
Рак – направление в стационар для специального лечения.
Лечение дисплазии CIN 1-2
В этой ситуации показано хирургическое удаление измененных тканей с последующим гистологическим исследованием, позволяющим достоверно оценить степень и глубину поражения шейки и определить тактику ведения.
Первым этапом проводится процедура электрохирургической петлевой эксцизии (LEEP) поражения внешней части шейки матки при одноразовом пропуске при визуально определяемой зоне трансформации и последующим выскабливанием слизистой цервикального канала.
При нахождении зоны трансформации в глубине цервикального канала необходимо проводить циркулярную (конусовидную) биопсию, так как изменения слизистой в виде дисплазии в большинстве случаев определяются именно в зоне перехода плоского эпителия в цилиндрический; затем также проводят выскабливание слизистой цервикального канала. Циркулярная (конусовидная) биопсия отличается от конизации объемом удаляемых тканей – в первом случае производится удаление минимальной необходимой части шейки, необходимой для подтверждения диагноза. Обосновывается более чадящий подход тем, что дисплазию хоть и относят к предраковым состояниям, все же она является доброкачественным состоянием. Вторым этапом проводится терапия, направленная на улучшение регенерации тканей и элиминацию вируса.
Конусовидная электроэксцизия шейки матки (конизация)
Применяется при тяжелой дисплазии и внутриэпительальном раке шейки матки. Большой катет конизатора вводится точно по оси шеечного канала до внутреннего маточного зева. Вся операция выполняется одним плавным вращением конизатора. Конизация должна быть достаточно широкой и высокой. Ее следует считать радикальной, если удаленный препарат содержит всю патологически измененную ткань эктоцервиса, со здоровыми тканями в пределах 1 см и ¾ эндоцервикса. После конизации проводят выскабливание слизистой оставшейся части цервикального каналаи по показаниям – полости матки. Материал направляется на гистологическое исследование. При отсутствии опухолевых клеток в краях резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала объем проведенной операции считается адекватным.
Среднее время прогрессии дисплазии шейки матки
Преинвазивный рак — 5-8 лет Микроинвазивный рак — 7-10 лет Клинический рак — 10-15 лет
Классификация Международного противоракового союза (TNM) и международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO)
| TNM | FIGO | |
| TX | Первичная опухоль не определяется | |
| TO | Нет доказательств первичной опухоли | |
| Tis | 0 | Рак in situ (внутриэпителиальн ый рак) |
| T1 | I | Опухоль в пределах матки |
| T1a | IA | Опухоль диагностируется только микроскопически |
| T1a1 | IA1 | Глубина инвазии ≤ 3 мм, горизонтальное распространение ≤ 7 мм |
| T1a2 | IA2 | Глубина инвазии > 3 мм, но ≤ 5 мм, горизонтальное распространение ≤ 7 мм |
| T1b | IB | Глубина инвазии > 5 мм |
| T1b1 | IB1 | Размеры опухоли ≤ 4 см |
| T1b2 | IB2 | Размеры опухоли > 4 см |
| T2 | II | Распространение опухоли за пределы матки, но опухоль не достигает стенок таза и нижней трети влагалища |
| T2a | IIA | Отсутствие поражения параметрия |
| T2a1 | IIA1 | Размеры опухоли ≤ 4 см |
| T2a2 | IIA2 | Размеры опухоли > 4 см |
| T2b | IIB | С поражением параметрия |
| T3 | III | Распространение на стенку таза и /или нижнюю треть влагалища, гидронефроз и нефункционирующая почка |
| T3a | IIIA | Поражена нижняя треть влагалища |
| T3b | IIIB | Распространение на стенку таза, гидронефроз и нефункционирующая почка |
| T4 | IVA | Прорастание стенки мочевого пузыря и/или прямой кишки |
| M1 | IVB | Отдаленные метастазы опухоли |
ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
- Расширенная экстрафасциальная экстирпация матки III типа – операция Вертгейма-Мейгса (с придатками матки, верхней третью влагалища, подвздошно-тазовой лимфаденэктомией). При наличии метастазов в тазовых лимфоузлах обязательно выполнение поясничной лимфаденэктомии. Адъювантное лечение проводится в зависимости от наличия факторов прогрессирования.
- Химиолучевая терапия по радикальной схеме.
- Первым этапом проводится неоадъювантная химиотерапия препаратами, содержащими платину, вторым этапом – операция Вертгейма-Мейгса. Адъювантное лечение проводится в зависимости от наличия факторов прогрессирования.
Особенности лечения рака шейки матки
При каждой стадии заболевания выбор тактики определяется для каждого пациента консилиумом 3 врачей: хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога с учетом индивидуальных особенностей, таких как возраст, общее состояние, наличие сопутствующей патологии.
При возможности радикального оперативного лечения предпочтение отдается операции. Пациенткам репродуктивного возраста я стараюсь проводить максимально органосохраняющее лечение, при необходимости проведения лучевой терапии предварительно провожу транспозицию яичников. Стоит отметить, что это лечение выполняется по очень строгим показаниям и ограниченному кругу лиц.
Пациенты, у которых диагностировано онкологическое заболевание зачастую пребывают в состоянии депрессии, они спрашивают о прогнозах их заболевания и очень волнуются перед предстоящей операцией. Большой объем оперативного вмешательства, особенно если оно проводится полостным доступом (с широким разрезом передней брюшной стенки) с установкой дренажных трубок добавляет к имеющимся психоэмоциональным переживаниям физические страдания. Все это в комплексе не ускоряет процесс реабилитации. Постоянная работа с большим количеством таких пациентов помогла мне решить задачи по улучшению качества их жизни и самочувствия: я провожу оперативное вмешательство лапароскопическимдоступом, благодаря чему активизация пациентки происходит уже в день операции.Для максимального и при этом бережного удаления окружающей органы клетчатки, несущей в себе лимфатические узлы и сосуды, я использую аппарат Thunderbeat(Olympus, Япония), сочетающий в себе ультразвуковую и биполярную энергии, за счет чего удается добиться абсолютно сухого поля. Во время операции я использую и другие электрохирургические аппараты, например, LigaSure (Covidien, Швейцария). Выбор инструмента зависит от ткани, на которой происходит работа в данный момент, и поставленных задач. Благодаря лапароскопическому доступу и использованию самого современного оборудования мне удается добиться максимальной эффективности, безопасности и быстроты выполнения вмешательства, отсутствует потребность в установке дренажей, в результате техника операции получается максимально щадящей, а реабилитация — ускоренной. Ну и конечно, весь окружающий медицинский персонал старается максимально окружить пациентов заботой и вниманием, смягчить их душевные страдания, а в случаях, когда пациенты хотят получить профессиональную психологическую помощь рядом всегда есть доктор-психотерапевт, который поможет настроиться на правильный лад. Благодаря комплексному подходу – разработке системы Fast Track хирургии – хирургии быстрого восстановления, — удается добиться снижения стрессорных реакций организма и сократить стационарный этап лечения.
Регионарные лимфатические узлы на пути метастазирования
наружные подвздошные, внутренние подвздошные, запирательные общие подвздошные поясничные
Диспансерное наблюдение
- Анализ крови на SCC (при плоскоклеточном раке), осмотр гинеколога, цитологическое исследование мазков, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза – 1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем ежегодно.
- Рентгенография органов грудной клетки ежегодно.
- КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, КТ грудной клетки – при росте SCC, появлении жалоб или наличии находок при гинекологическом осмотр или по данным УЗИ.
Пятилетняя выживаемость
Профилактика рака шейки матки
Первичная:
Вторичная:
- Раннее выявление и лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки с последующей реабилитацией;
- Профилактические осмотры женщин всех возрастных групп с цитологическим исследованием ежегодно;
- Вакцинопрофилактика – метод на протяжении нескольких десятилетий широко использующийся в США и странах Европы, благодаря которому удается добиться снижения уровня заболеваемости раком шейки матки у женщин и раком полового члена и прямой кишки у мужчин.
Больше информации по теме рак шейки матки:
Задать вопросы или записаться на консультацию
«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.
Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.
Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.
Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.
Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.
Другие статьи из блога:
- Лечение эрозии шейки матки прополисом
- Беременность с эрозией шейки матки отзывы
- Лечение эрозии шейки матки самые эффективные
Источники и связанные статьи:
Классная статья! но вот про лапароскопию это как-то не ко всем относится… у меня врач говорил что не всегда возможно так сделать. А в целом спасибо за инфу! Хоть какая-то надежда появилась.
Да я тоже пишу врачу каждый день… надеюсь поможет а то страшно очень((( а что там насчет прижигания реально помогает?
Да уж, это точно страшно… 100+ штаммов вируса — как тут разобраться? Врачам виднее конечно но как-то нервно становится от такого количества. Главное вовремя сдавать анализы и не запускать.
Да блин у моей мамы тоже эрозия была но она вылечилась сама! Не паникуйте люди! 4-я стадия это вообще не приговор! Главное вовремя к врачу и не затягивать! А то всякие диванные эксперты сейчас насоветуют…
Блин ну чё за ерунда какая то тут пишут про цистоскопию и ректоскопию… это к чему вообще?? я про рак шейки матки читаю а тут про пузырь и кишку…какой вообще смысл? врачи должны лечить а не путать людей!
Да чё-то я не верю в эти народные средства… Лечиться надо у врачей а не травами какими-то! Лучше бы про химию и лучевую писали а не про «чудесное избавление».
Да уж, сразу не отличишь от других болячек! Врачи тоже иногда долго разбираются что там на самом деле. Главное чтобы вовремя к ним обращаться и не затягивать! А то потом уже поздно будет лечить…
Да уж, статья нужная, но как-то сложно все, голова кругом. Мкб Х это че вообще такое? А если честно, я вот уже год мучаюсь, врач говорит эрозия, но лечение какое-то не очень, прям советует прижечь, а я боюсь… кто-нибудь прижигал? как ощущения?
Да ну чушь полная эти альтернативные методы! Лечитесь у врачей а не травите себя народными рецептами. Разве не понятно что рак это серьезно и тут шутки плохи? Лучше идти в больницу и делать все по назначениям а не искать чудо-таблетки в интернете.
Блин да ладно. Уже лет 20 эта эрозия мучает. Сделала прижигание вроде помогло но потом опять появилось. Что за ерунда. Все это в комплексе не ускоряет процесс реабилитации — ну да и не удивительно. Лучше бы сразу нормальное лечение давали а не эту ерунду! Кто нить реально вылечил это дело???
Ну чё за ерунда? Рак эрозии? Это вообще как? У меня была эрозия лечили прижиганием все ок уже лет 10. А тут роботы гистерэктомии… это прям страшно звучит. 80% в тот же день это хорошо но остальные то как переживают? У меня бы паника была после таких операций. Врачам платят деньги чтоб объясняли нормально а не пугать.
Ух ты, брахитерапия это звучит как из будущего… а это правда помогает? у моей подруги сейчас эта эрозия, очень переживает. надеюсь все вылечат. а побочек много?