Так как левофлоксацин в основном экскретируется почками, у пациентов с нарушением их функции следует корректировать дозу Левофлоксацина.
Левофлоксацин (таблетки): инструкция по применению
состав оболочки: гипромеллоза, титана диоксид (Е 171), полисорбат 80 (твин-80), краситель желтый хинолиновый, вазелиновое масло.
Описание
Таблетки, покрытые оболочкой, желтого цвета, с двояковыпуклой поверхностью.
Фармакотерапевтическая группа
Антибактериальные препараты для системного использования.
Противомикробные препараты — производные хинолона. Фторхинолоны. Левофлоксацин.
Фармакологические свойства
После приема внутрь левофлоксацин быстро и практически полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта. Биодоступность составляет
95-100%. Прием пищи мало влияет на скорость и полноту абсорбции. Максимальная концентрация в плазме достигается через 1,6 ± 1,0 ч при разовой дозе 500 мг. Связывание с белками 30-40%. Выводится из организма относительно медленно (период полувыведения — 6-8 часов). Экскреция происходит преимущественно почками путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции.
Хорошо проникает в органы и ткани. В печени небольшая часть окисляется и/или дезацетилируется. Менее 5% левофлоксацина экскретируется в виде продуктов биотрансформации.
В неизмененном виде с мочой выводится 75% — 90%, причем даже после однократного приема обнаруживается в моче в течение 20-24 часов, в кале обнаруживается 4% принятой внутрь дозы.
Левофлоксацин — антибактериальное средство с бактерицидным действием широкого спектра из группы фторхинолонов, левовращающий изомер офлоксацина. Механизм действия Левофлоксацина заключается в подавлении активности бактериальной ДНК-гиразы и топоизомеразы IV, нарушает суперспирализацию и сшивку разрывов ДНК, подавляет синтез ДНК, вызывает глубокие морфологические изменения в цитоплазме, клеточной стенки.
Показания к применению
— хронический бактериальный (гонорейный, хламидийный) простатит
Способ применения и дозы
Взрослым: таблетки 500 мг принимают 1-2 раза в сутки. Дозы и продолжительность лечения определяются характером и тяжестью инфекции, а также чувствительностью предполагаемого возбудителя. Таблетки следует принимать, не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости, принимаются во время еды или между приемами пищи. Следует строго соблюдать инструкции по применению.
Для пациентов с нормальной функцией почек или умеренно сниженной функции почек клиренс креатина (КК) > 50 мл/мин можно рекомендовать следующий режим дозирования препарата:
— обострение хронического бронхита — 500 мг один раз в сутки 7-10 дней;
— внебольничная пневмония — 500 мг 1-2 раза в сутки 7-14 дней;
— инфекции кожи и мягких тканей — 500 мг один раз в сутки 7-10 дней;
— хронический бактериальный (гонорейный, хламидийный) простатит — 500 мг один раз в сутки 28 дней.
Максимальная разовая доза – 500мг, максимальная суточная доза – 1000мг.
Побочные действия
— состояние спутанности сознания, повышенная возбудимость
— психотические реакции (например, с галлюцинациями, паранойей)
— заболевания сухожилий, включая тендинит (например, ахиллова сухожилия)
— мышечная слабость, которая может иметь особое значение у пациентов, больных миастения гравис
— острая почечная недостаточность (например, вследствие интерстициального нефрита)
— анафилактический шок (анафилактические и анафилактоидные реакции могут иногда возникать даже после введения первой дозы препарата)
— анафилактоидный шок (кожно-слизистые реакции могут иногда возникать даже после введения первой дозы препарата)
— психотические расстройства с поведением, представляющим опасность для самого пациента, включая суицидальное мышление или попытку суицида
— желудочковая тахикардия, которая может привести к остановке сердца.
— желудочковая аритмия и трепетание-мерцание желудочков (наблюдается в основном у пациентов, имеющих факторы риска удлинения интервала QT), удлинение интервала QT на ЭКГ
— диарея – геморрагическая, в очень редких случаях может указывать на наличие энтероколита, включая псевдомембранозный колит, панкреатит
— желтуха и тяжелое повреждение печени, включая случаи острой печеночной недостаточности с летальным исходом, главным образом, у пациентов с тяжелым основным заболеванием, гепатит
— токсический эпидермальный некролиз Синдром Стивенса-Джонсона, полиморфная эритема, реакция фотосенсибилизации, лейкоцитокластический васкулит, стоматит
— рабдомиолиз, разрыв сухожилий (например, ахиллова сухожилия)
Прочие нежелательные эффекты, которые были связаны с применением фторхинолонов, включают приступы порфирии у больных этим заболеванием
Противопоказания
— повышенная чувствительность к левофлоксацину или к другим хинолонам
— хроническая почечная недостаточность с КК <50 мл/мин
— эпилепсия и другие поражения центральной нервной системы с пониженным судорожным порогом
— поражение сухожилий, связанные с приемом хинолонов в анамнезе
Лекарственные взаимодействия
При одновременном применении с антацидами, содержащими кальций, магний или алюминий, с сукральфатом, с препаратами, содержащими двух – и трехвалентные катионы, такими как железо, или с мультивитаминами, содержащими цинк, возможно нарушение абсорбции хинолонов, приводящее к уменьшению их концентрации в организме. Интервал между приемом этих препаратов не менее 2 часов.
Лекарственные средства, вызывающие удлинение интервала QT
Левофлоксацин, как и другие фторхинолоны, следует с осторожностью применять у пациентов, принимающих препараты, вызывающие удлинение интервала QT (например, противоаритмические препараты класса IA и III, трициклические антидепрессанты, макролиды, нейролептики).
В исследованиях фармакокинетических взаимодействий левофлоксацин не оказывал влияния на фармакокинетику теофиллина (маркерный субстрат CYP1A2), что указывает на то, что левофлоксацин не является ингибитором CYP1A2.
Биодоступность препарата Левофлоксацин в таблетках значительно снижается при применении его одновременно с сукральфатом. Если пациенту необходимо принимать и сукральфат, и Левофлоксацин, лучше всего принимать сукральфат через 2 часа после приема препарата Левофлоксацин в таблетках
Теофиллин, фенбуфен, нестероидные противовоспалительные препараты
Возможно снижение судорожного порога при совместном назначении хинолонов с теофиллином, нестероидными противовоспалительными препаратами, или другими препаратами, способных снижать порог судорожной готовности. Фенбуфен повышает концентрацию левофлоксацина на 13%.
Одновременный прием с глюкокортикостероидами повышает риск разрыва сухожилий.
Почечный клиренс Левофлоксацина снижается при совместном применении с циметидином и пробенецидом. Оба препарата блокируют почечную канальцевую секрецию, необходимо соблюдать осторожность при назначении их с Левофлоксацином, у пациентов с ограниченной функцией почек.
Период полувыведения циклоспорина возрастает на 33% при совместном назначении с Левофлоксацином.
Нарушения уровня глюкозы в крови, гипергликемия и гипогликемия, могут наблюдаться у пациентов, принимающих одновременно хинолоны и гипогликемические препараты. Следовательно, рекомендуется постоянный контроль уровня глюкозы в крови при совместном применении этих препаратов.
При совместном применении Левофлоксацина с антагонистами витамина К (варфарин), следует проводить контроль показателей свертывания крови.
Особые указания
Высока вероятность того, что метициллин-резистентный золотистый стафилококк также будет устойчив к фторхинолонам, включая левофлоксацин. Следовательно, левофлоксацин не рекомендуется применять при лечении инфекций, которые были вызваны метициллин-резистентным стафилококком, или существуют такие подозрения, если результаты лабораторных анализов не подтвердили чувствительность микроорганизма к левофлоксацину (а также, если применение антибактериальных средств, обычно назначаемых при лечении инфекций, вызванных метициллин-резистентным стафилококком, считается нецелесообразным).
Левофлоксацин можно применять при лечении острого бактериального синусита и обострения хронического бронхита в случае правильной диагностики этих инфекций.
В редких случаях может возникать тендинит. Наиболее часто поражается ахиллово сухожилие, тендинит может приводить к разрыву сухожилия. Тендинит и разрыв сухожилия, в некоторых случаях двусторонние, могут возникать в течение 48 ч после начала лечения левофлоксацином, также сообщалось о случаях возникновения данных патологий в течение нескольких месяцев после прекращения лечения. Риск развития тендинита и разрыва сухожилий увеличивается у пациентов старше 60 лет, у пациентов, принимающих суточные дозы 1000 мг, а также при приеме кортикостероидов. Суточную дозу у пациентов пожилого возраста следует корректировать в зависимости от клиренса креатинина. Следовательно, необходимо вести тщательный мониторинг таких пациентов при назначении левофлоксацина. При возникновении симптомов тендинита всем пациентам следует обратиться к лечащему врачу. При подозрении на тендинит следует немедленно прекратить применение левофлоксацина и начать соответствующее лечение поврежденного сухожилия (например, обеспечив ему достаточную иммобилизацию).
Диарея, особенно тяжелая, упорная и/или с примесью крови, во время или после лечения левофлоксацином (включая несколько недель после завершения лечения), может быть симптомом заболевания, вызванного Clostridium difficile. Заболевания, вызванные Clostridium difficile, могут варьировать по степени тяжести от легких до угрожающих жизни, при этом наиболее тяжелой формой является псевдомембранозный колит. Таким образом, важно иметь в виду данный диагноз, если у пациентов развивается тяжелая диарея во время или после лечения с применением левофлоксацина. При подозрении на заболевание, вызванное Clostridium difficile, следует немедленно прекратить применение левофлоксацина и начать соответствующее лечение без промедления. Применение противоперистальтических препаратов в данной клинической ситуации противопоказано.
Пациенты, предрасположенные к возникновению судорог
Хинолоны могут снижать порог судорожной готовности и провоцировать судороги. Левофлоксацин противопоказан пациентам, имеющим в анамнезе эпилепсию, и, как и прочие хинолоны, данный препарат следует с особой осторожностью применять у пациентов, предрасположенных к возникновению судорог, или при проведении сопутствующего лечения применением лекарственных средств, активные вещества которых (например, теофиллин) снижают порог судорожной готовности. В случае возникновения конвульсивных судорог следует прекратить лечение с применением левофлоксацина.
Пациенты с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
У пациентов, имеющих скрытые или явные нарушения активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, может наблюдаться предрасположенность к гемолитическим реакциям при проведении лечения хинолоновыми антибактериальными препаратами. Таким образом, при необходимости применения левофлоксацина у таких пациентов следует наблюдать их на предмет возникновения гемолиза.
Так как левофлоксацин в основном экскретируется почками, у пациентов с нарушением их функции следует корректировать дозу Левофлоксацина.
Левофлоксацин может вызывать тяжелые и потенциально летальные реакции гиперчувствительности, (например, ангионевротический отек вплоть до анафилактического шока), которые иногда возникают после введения первой дозы препарата. Пациентам следует немедленно прекратить лечение и связаться с лечащим врачом или врачом скорой помощи для оказания соответствующей неотложной помощи.
При применении левофлоксацина сообщалось о случаях возникновения тяжелых буллезных кожных реакций, таких как синдром Стивенса–Джонсона или токсического эпидермального некролиза. Пациентам следует рекомендовать немедленно связаться с лечащим врачом при возникновении реакций на коже/слизистых оболочках перед тем, как продолжить лечение.
Как и при применении всех хинолонов, сообщалось о возникновении нарушений содержания глюкозы в крови, включая как гипо-, так и гипергликемию, которые обычно наблюдались у пациентов с диабетом, проходящих сопутствующее лечение с применением пероральных гипогликемических препаратов (например, глибенкламид) или инсулина. Сообщалось о случаях гипогликемической комы. У пациентов с диабетом рекомендуется тщательно следить за уровнем глюкозы в крови.
Сообщалось о возникновении фотосенсибилизации при применении левофлоксацина. Для предотвращения развития фотосенсибилизации пациентам не рекомендуется без необходимости подвергаться воздействию сильного солнечного или искусственного УФ облучения (например, УФ лампа, солярий), во время лечения и в течение 48 ч после его прекращения.
Пациенты, проходящие лечение с применением антагонистов витамина K
Из-за возможного повышения показателей коагуляционных проб (ПВ/МНО) и/или возникновения кровотечения необходимо проводить мониторинг результатов коагуляционных проб у пациентов, проходящих лечение с применением комбинации левофлоксацина и антагониста витамина K (например, варфарина), при одновременном применении данных препаратов.
Сообщалось о случаях возникновения психотических реакций у пациентов, получавших хинолоны, включая левофлоксацин. В очень редких случаях даже после однократного применения дозы левофлоксацина, подобные реакции прогрессировали до появления суицидальных мыслей и поведения, представляющего опасность для самого пациента. В случае появления подобных реакций следует прекратить прием левофлоксацина и принять соответствующие меры. Левофлоксацин следует с осторожностью применять у больных психозом или при наличии в анамнезе психиатрических заболеваний.
Фторхинолоны, включая левофлоксацин, следует с осторожностью применять у пациентов, у которых существуют известные факторы риска удлинения интервала QT, такие как:
— сопутствующее применение лекарственных средств, вызывающих удлинение интервала QT (например, противоаритмические препараты класса IA и III, трициклические антидепрессанты, макролиды, нейролептики)
— нескорректированное нарушение баланса электролитов (например, гипокалиемия, гипомагниемия)
— заболевания сердца (например, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, брадикардия).
Больные пожилого возраста и женщины могут быть более чувствительны к препаратам, вызывающим удлинение интервала QT. Следовательно, фторхинолоны, включая левофлоксацин, следует с осторожностью применять у данных групп пациентов.
Сообщалось о возникновении у пациентов, получавших фторхинолоны, включая левофлоксацин, периферической сенсорной нейропатии и периферической сенсомоторной нейропатии, которые могли развиваться довольно быстро. При появлении симптомов нейропатии следует прекратить применение левофлоксацина для предотвращения развития необратимых нарушений.
Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей
Сообщалось о случаях некроза печени вплоть до печеночной недостаточности с летальным исходом при применении левофлоксацина, главным образом, у пациентов с тяжелым основным заболеванием, например: сепсис. Пациентам следует рекомендовать прекратить лечение и связаться с лечащим врачом при появлении симптомов и признаков заболевания печени, таких как анорексия, желтуха, темная моча, зуд и болезненность живота.
Фторхинолоны, включая левофлоксацин, обладают нейромышечной блокирующей активностью и могут усиливать мышечную слабость у пациентов, страдающих миастенией гравис. Серьезные нежелательные реакции, включая случаи смерти и необходимости во вспомогательной искусственной вентиляции легких, которые возникали в период постмаркетингового наблюдения, были связаны с применением фторхинолонов у пациентов, страдающих миастенией гравис. Не рекомендуется применять левофлоксацин при наличии у пациента в анамнезе миастении гравис.
При возникновении нарушений зрения или проявлении влияния приема препарата на глаза следует немедленно обратиться к офтальмологу.
Применение левофлоксацина, особенно в течение длительного времени, может привести к чрезмерному росту нечувствительных микроорганизмов. При возникновении суперинфекции в период лечения следует принять соответствующие меры.
У пациентов, проходящих лечение с применением левофлоксацина, анализ на определение опиатов в моче может давать ложноположительные результаты. Может потребоваться подтвердить результаты анализов на наличие опиатов с использованием более специфичного метода.
Левофлоксацин может подавлять рост Mycobacterium tuberculosis и, следовательно, быть причиной ложноотрицательных результатов бактериологической диагностики туберкулеза.
Существует ограниченное количество данных о применении левофлоксацина у беременных женщин. Доклинические исследования, не выявили прямых или косвенных вредных воздействий с точки зрения репродуктивной токсичности. Однако, в отсутствие клинических данных, а также вследствие того, что экспериментальные данные подтверждают риск повреждения фторхинолонами хрящей, несущих весовую нагрузку в растущем организме, не следует применять левофлоксацин у беременных женщин.
Левофлоксацин противопоказан женщинам в период грудного вскармливания. На данный момент недостаточно информации относительно выделения левофлоксацина с грудным молоком; однако известно, что другие фторхинолоны выделяются с грудным молоком. В отсутствие клинических данных, а также вследствие того, что экспериментальные данные подтверждают риск повреждения фторхинолонами хрящей, несущих весовую нагрузку в растущем организме, не следует применять левофлоксацин у женщин в период грудного вскармливания.
Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами
Учитывая побочные эффекты, такие как головокружение, сонливость, нарушения зрения, следует соблюдать осторожность при управлении транспортом или другими потенциально опасными механизмами.
Передозировка
Симптомы: тошнота, эрозивные поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, головокружение, спутанность сознания, нарушения сознания и приступы судорог.
Лечение: специфического антидота нет, отмена препарата, промывание желудка, симптоматическая терапия, диализ неэффективен.
Форма выпуска и упаковка
По 5 таблеток помещают в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной и фольги алюминиевой.
1 контурную упаковку вместе с утвержденной инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках помещают в пачку из картона. Пачки помещают в коробки из картона для потребительской тары. Допускается информацию из утвержденной инструкции по медицинскому применению на государственном и русском языках наносить на пачку.
Условия хранения
Хранить в сухом, защищенном от света месте, при температуре не выше 30оС.
Контролируемые клинические исследования показали, что побочные реакции при применении левофлоксацина возникают редко и большей частью не являются серьезными. Существует зависимость между дозой препарата и частотой развития НД: при суточной дозе 250 мг их частота не превышает 4,0–4,3%, при дозе 500 мг/ сут. — 5,3–26,9%, при дозе 1000 мг/сут. — 22–28,8%. Наиболее часто наблюдались симптомы желудочно-кишечной диспепсии — тошнота и диарея (1,1–2,8%). При внутривенном введении возможно покраснение места инъекции, иногда наблюдается развитие флебитов (1%).
Возможности клинического применения левофлоксацина
Антибактериальные препараты из группы фторхинолонов занимают одно из ведущих мест в лечении различных бактериальных инфекций, в том числе в амбулаторных условиях. Однако столь популярные в настоящее время ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин
Антибактериальные препараты из группы фторхинолонов занимают одно из ведущих мест в лечении различных бактериальных инфекций, в том числе в амбулаторных условиях. Однако столь популярные в настоящее время ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин, пефлоксацин обладают высокой активностью в отношении грамотрицательных возбудителей, умеренной активностью против атипичных возбудителей и малоактивны в отношении пневмококков и стрептококков, что значительно ограничивает их применение, особенно при респираторных инфекциях.
В последнее десятилетие в клиническую практику стали входить новые препараты из этой группы — т. наз. новые фторхинолоны, которые сохраняют высокую активность против грамотрицательных возбудителей, свойственную их предшественникам, и при этом значительно более активны против грамположительных и атипичных микроорганизмов. Одним из таких препаратов является левофлоксацин (таваник). По химической структуре он представляет собой левовращающий изомер офлоксацина. Широкий спектр антибактериальной активности, высокая безопасность, удобные фармакокинетические свойства обусловливают возможность его широкого применения при различных инфекциях.
Механизм действия
Левофлоксацин обладает быстрым бактерицидным действием, поскольку проникает внутрь микробной клетки и подавляет, так же как и фторхинолоны первого поколения, ДНК-гиразу (топоизомеразу II) бактерий, что нарушает процесс образования бактериальной ДНК. Ферменты клеток человека не чувствительны к фторхинолонам, и последние не оказывают токсического действия на клетки макроорганизма. В отличие от препаратов прежнего поколения новые фторхинолоны ингибируют не только ДНК-гиразу, но и второй фермент, ответственный за синтез ДНК, — топоизомеразу IV, выделенную у некоторых микроорганизмов, прежде всего грамположительных. Считается, что именно воздействием на этот фермент объясняется высокая антипневмококковая и антистафилококковая активность новых фторхинолонов.
Левофлоксацин обладает клинически значимым дозозависимым постантибиотическим эффектом, достоверно более длительным по сравнению с ципрофлоксацином, а также длительным (2-3 часа) субингибирующим действием.
Под действием левофлоксацина отмечено повышение функции полиморфноядерных лимфоцитов у здоровых добровольцев и ВИЧ-инфицированных пациентов. Показано его иммуномодулирующее воздействие на тонзиллярные лимфоциты у больных хроническим тонзиллитом. Полученные данные позволяют говорить не только об антибактериальной активности, но и о синергическом противовоспалительном и антиаллергическом действии левофлоксацина.
Спектр антимикробной активности
Левофлоксацин характеризуется широким антимикробным спектром, включающим грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, в том числе внутриклеточные возбудители (табл. 1).
При сравнении эффективности различных антибактериальных препаратов в отношении возбудителей респираторных инфекций было выявлено, что левофлоксацин в отношении противомикробной активности превосходит остальные препараты. К нему оказались чувствительны все штаммы пневмококка, в том числе пенициллинрезистентные, при сравнительно более низкой чувствительности пневмококков к препаратам сравнения: офлоксацин — 92%, ципрофлоксацин — 82%, кларитромицин — 96%, азитромицин — 94%, амоксициллин/клавуланат — 96%, цефуроксим — 80%. К левофлоксацину оказались также чувствительны все штаммы моракселлы катаралис, гемофильной палочки и метициллин чувствительного золотистого стафилококка, 95% штаммов клебсиеллы пневмонии.
Резистентность
Возможность широкого клинического использования левофлоксацина и других новых фторхинолонов заставляет задуматься об опасности развития резистентности к ним. Хромосомные мутации являются основным механизмом, обеспечивающим устойчивость микробов к фторхинолонам. При этом происходит постепенное накопление мутаций в одном или двух генах и ступенчатое снижение чувствительности. Развитие клинически значимой резистентности пневмококков к левофлоксацину наблюдается после трех мутаций, а следовательно, представляется маловероятным. Это подтверждается и экспериментальными данными: левофлоксацин вызывал спонтанные мутации в 100 раз реже, чем ципрофлоксацин, независимо от чувствительности тестируемых штаммов пневмококка к пенициллину и макролидам. Широкое использование препарата в последние годы в США и Японии не привело к росту резистентности к нему. По данным K. Yamaguchi et al., 1999, чувствительность бактерий к левофлоксацину за пять лет, т. е. с момента начала его широкого применения, не изменилась и превышает 90% как для грамотрицательных, так и для грамположительных возбудителей.
Больший риск развития антибиотикорезистентности связан не с пневмококками, а с грамотрицательными бактериями. В то же время, по некоторым данным, применение левофлоксацина в отделениях интенсивной терапии не сопровождается значимым ростом резистентности грамотрицательной кишечной флоры.
Фармакокинетика
Левофлоксацин хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Его биодоступность составляет 99% и более. Так как левофлоксацин почти не подвергается метаболизму в печени, это способствует быстрому достижению максимальной его концентрации в крови (значительно более высокой, чем у ципрофлоксацина). Так, при назначении добровольцам стандартной дозы фторхинолона значения его максимальной концентрации в крови при приеме левофлоксацина составляли 2,48 мкг/мл/70 кг, ципрофлоксацина — 1,2 мкг/мл/70 кг.
После приема разовой дозы левофлоксацина (500 мг) его максимальная концентрация в крови, равная 5,1 ± 0,8 мкг/мл, достигается через 1,3-1,6 часа, при этом бактерицидная активность крови против пневмококков сохраняется до 6,3 часа независимо от их чувствительности к пенициллинам и цефалоспоринам. Более длительное время, до 24 часов, сохраняется бактерицидное действие крови на грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriacae.
Период полувыведения левофлоксацина составляет 6-7,3 часа. Около 87% принятой дозы препарата выделяется с мочой в неизмененном виде в течение последующих 48 часов.
Левофлоксацин быстро проникает в ткани, при этом уровни тканевых концентраций препарата выше, чем в крови. Особенно высокие концентрации устанавливаются в тканях и жидкостях респираторного тракта: альвеолярных макрофагах, слизистой бронхов, бронхиальном секрете. Левофлоксацин также достигает высоких концентраций внутри клеток.
Длительный период полувыведения, достижение высоких тканевых и внутриклеточных концентраций, а также наличие постантибиотического действия — все это позволяет назначать левофлоксацин один раз в сутки.
Лекарственные взаимодействия
Биодоступность левофлоксацина снижается при одновременном приеме с антацидами, сукральфатом, препаратами, содержащими соли железа. Интервал между приемом этих лекарственных средств и левофлоксацина должен составлять не менее 2 часов. Других клинически значимых взаимодействий левофлоксацина выявлено не было.
Клиническая эффективность
Существует много публикаций, посвященных результатам клинических исследований эффективности применения левофлоксацина. Ниже представлены наиболее значимых из них.
В многоцентровом рандомизированном исследовании, включившем 590 пациентов, сравнивалась эффективность и безопасность двух режимов лечения: левофлоксацина в/в и/или перорально в дозе 500 мг в сутки и цефтриаксона в/в 2,0 г в сутки; и/или цефуроксима перорально 500 мг два раза в сутки в комбинации с эритромицином или доксициклином у больных с внебольничной пневмонией. Длительность терапии 7–14 дней. Клиническая эффективность составила 96% в группе левофлоксацина и 90% в группе, получавшей цефалоспорины. Эрадикация возбудителей была достигнута соответственно у 98 и 85% больных. Частота нежелательных действий в группе левофлоксацина составляла 5,8%, а в группе сравнения 8,5%.
В другом большом рандомизированном исследовании сравнивалась эффективность лечения больных с тяжелой пневмонией левофлоксацином 1000 мг в сутки и цефтриаксоном — 4 г в сутки. Первые дни левофлоксацин назначили в/в, затем перорально. Результаты лечения в обеих группах оказались сопоставимы, но в группе цефтриаксона наблюдалась достоверно более частая смена антибиотика в первые дни лечения — из-за недостаточного клинического эффекта.
Сопоставимые результаты были получены и при сравнении групп пациентов, получавших лечение левофлоксацином и коамоксиклавом.
Эффективность монотерапии левофлоксацином изучалась у более чем 1000 пациентов с внебольничной пневмонией. Клиническая и бактериологическая эффективность составляли здесь 94 и 96% соответственно.
Фармакоэкономические исследования показали, что общие затраты на лечение пациентов левофлоксацином и комбинацией цефалоспорина и макролида сопоставимы или даже несколько ниже в группе левофлоксацина.
У пациентов с обострением хронического бронхита сравнивалась эффективность лечения левофлоксацином в дозе 500 мг в сутки перорально и цефуроксимом аксетила внутрь 500 мг два раза в сутки. При этом клиническая и бактериологическая эффективность не различалась в зависимости от групп и составляла 77–97%.
Таким образом, в настоящее время можно считать доказанной высокую эффективность левофлоксацина при респираторных инфекциях нижних дыхательных путей. Результаты проведенных исследований позволили включить левофлоксацин как препарат первого ряда или альтернативный в схему лечения пациентов с внебольничной пневмонией и обострениями хронического бронхита (табл. 2).
В последние годы левофлоксацин стал более широко использоваться и при других инфекционных заболеваниях. Так, появились сообщения, касающиеся его успешного применения у больных с острыми синуситами. Левофлоксацин в 100% случаев активен против наиболее часто встречающихся бактериальных возбудителей этого заболевания; по эффективности он сопоставим с амоксициллином/клавуланатом в больших дозах и значительно превосходит цефалоспорины, котримоксазол, макролиды и доксициклин.
Среди возбудителей урологических инфекций наблюдается рост резистентности к широко используемым антибактериальным препаратам. Так, за период с 1992 по 1996 год отмечено увеличение устойчивости E. Coli и S. saprophyticus к котримоксазолу — на 8–16% и к ампициллину — на 20%. Устойчивость к ципрофлоксацину, нитрофуранам и гентамицину возрасла за этот же период на 2%. Применение левофлоксацина у пациентов с осложненными мочевыми инфекциями в дозе 250 мг в сутки оказалось эффективным у 86,7% пациентов.
Выше приводились фармакокинетические показатели высокого содержания левофлоксацина в тканях. Это наряду с антимикробным спектром препарата послужило основанием для его использования с целью профилактики инфекционных осложнений при эндоскопических методах лечения и диагностики, например при ретроградной холангиопанкреатографии и для периоперационной профилактики в ортопедии.
Применение левофлоксацина в этих ситуациях представляется перспективным и требует дальнейшего изучения.
Безопасность
Левофлоксацин считается одним из самых безопасных антибактериальных препаратов. Однако при его назначении существует ряд ограничений.
У пациентов с нарушением функции печени корригировать дозу препарата не нужно, но нарушение функции почек при снижении клиренса креатинина (менее 50 мл/мин) требует уменьшения дозы препарата. Дополнительный прием левофлоксацина после проведения гемодиализа или амбулаторного перитониального диализа не требуется.
Левофлоксацин не применяется у беременных и кормящих женщин, у детей и подростков. Препарат противопоказан пациентам, у которых в анамнезе имеются нежелательные реакции на лечение фторхинолонами.
У больных пожилого и старческого возраста при приеме левофлоксацина не выявлено повышенного риска развития нежелательных побочных реакций и не требуется коррекции доз.
Контролируемые клинические исследования показали, что побочные реакции при применении левофлоксацина возникают редко и большей частью не являются серьезными. Существует зависимость между дозой препарата и частотой развития НД: при суточной дозе 250 мг их частота не превышает 4,0–4,3%, при дозе 500 мг/ сут. — 5,3–26,9%, при дозе 1000 мг/сут. — 22–28,8%. Наиболее часто наблюдались симптомы желудочно-кишечной диспепсии — тошнота и диарея (1,1–2,8%). При внутривенном введении возможно покраснение места инъекции, иногда наблюдается развитие флебитов (1%).
Дозирование
Левофлоксацин выпускается в двух формах: для внутривенного введения и приема внутрь. Применяется по 250-500 мг один раз в сутки, при тяжелых инфекциях возможно назначение по 500 мг два раза в сутки. При внебольничной пневмонии длительность лечения составляет 10-14 дней, при обострении хронического бронхита — 5-7 дней.
• отсутствие у больного известных факторов риска неблагоприятного прогноза внебольничной пневмонии: состояние после спленэктомии, хронический алкоголизм, нарушения интеллектуально–мнестического статуса, серьезные отклонения результатов физического/лабораторного обследования – тахипноэ і 30/мин, систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст., гиперпирексия > 38,3 °С, артериальная гипоксемия < 60 мм рт.ст., необходимость проведения искусственной вентиляции легких, метастатические «отсевы» инфекции (абсцесс головного мозга и др.), лейкопения (< 4х109/л) или гиперлейкоцитоз (> 30х109/л), почечная недостаточность (остаточный азот мочевины > 20 мг/дл), многодолевая пневмоническая инфильтрация, быстрое прогрессирование очагово–инфильтративных изменений в легких, деструкция легочной ткани, признаки тяжелого течения инфекционного процесса (метаболический ацидоз, септический шок, респираторный дистресс–синдром взрослых и др.).
Левофлоксацин: ступенчатая терапия внебольничной пневмонии у взрослых
Т радиционный подход к ведению больных тяжелыми или прогностически неблагоприятными инфекциями нижних дыхательных путей (прежде всего пневмонией) предполагал парентеральное введение антибиотиков на протяжении всего периода госпитализации. При этом в известной степени игнорировалась альтернативная возможность назначения антибиотиков в пероральной лекарственной форме, которые имеют широкий спектр антимикробной активности, привлекательную биодоступность при приеме внутрь и столь же эффективны, как и парентеральные формы антибактериальных препаратов. Впрочем, с появлением новых оральных антибиотиков, характеризующихся превосходным фармакокинетическим профилем и безопасностью, и улучшением наших знаний о фармакодинамических предикторах эффективности антибактериальной терапии стало возможным более частое обращение к назначению антибиотиков внутрь даже при серьезных инфекциях, в т.ч. и дыхательных путей.
Особый интерес при этом представляет концепция т.н. ступенчатой терапии*, предполагающая двухэтапное применение антибактериальных препаратов: переход с парентерального на непарентеральный (как правило, пероральный) путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента и без ущерба конечной эффективности лечения.
Основная идея ступенчатой терапии – очевидные преимущества для больного, врача и лечебного учреждения (сокращение продолжительности госпитального периода и перевод на лечение в домашних условиях, психологически более комфортных; минимизация риска нозокомиальных инфекций; снижение затрат, связанных с меньшей стоимостью оральных антибиотиков, отказ от дополнительных расходов на введение лекарственного средства в парентеральной форме и т.д.) при сохранении высокого качества медицинской помощи – корреспондирует с современными рекомендациями по ведению больных внебольничной пневмонией [3, 4, 5], справедливо подчеркивающими, что в настоящее время оказание высокоэффективной/высококачественной медицинской помощи должно осуществляться наиболее экономичным путем.
Ступенчатая антибактериальная терапия пневмонии была впервые проведена в 1985 г., когда F. Shann et al. [6] c успехом применили у детей Папуа и Новой Гвинеи последовательное назначение хлорамфеникола в парентеральной, а затем и пероральной лекарственных формах. Однако справедливости ради надо сказать, что только спустя два года R. Quintiliani et al. [7] представили научное обоснование этого нового подхода к применению антибактериальных препаратов.
В реализации концепции ступенчатой антибактериальной терапии необходимо учитывать несколько факторов, а именно «фактор больного», «фактор возбудителя» и «фактор антибиотика» [1] – см. таблицу 1.
Очевидно, что ступенчатая антибактериальная терапия – это не просто механическая замена парентерального лекарственного средства на оральное. Прежде всего, с учетом клинической целесообразности, должны быть определены соответствующие сроки этой замены. При этом основными условиями безопасного перехода на пероральную терапию должны быть следующие: а) тяжелое состояние пациента с нестабильно гемодинамикой, требующее помещения в ОРИТ, исключает актуальность перехода на прием антибиотика внутрь; б) нормальная гастроинтестинальная абсорбция; в) перевод на пероральный антибиотик должен осуществляться в сроки, когда удается убедительно продемонстрировать адекватный клинический и лабораторный «ответ» на начатую парентеральную (как правило, внутривенную) терапию [5]. Обычно к числу последних относят достижение апирексии, уменьшение кашля и выраженности других респираторных симптомов, существенное снижение количества лейкоцитов периферической крови и т.д. Так, в частности, одними из широко популяризируемых критериев перехода на пероральную антибактериальную терапию респираторных инфекций – J.A. Ramirez, 1995 [8] – являются: уменьшение кашля, других респираторных симптомов; нормальная температура тела при последовательном ее измерении с 8–часовым интервалом; тенденция к нормализации количества лейкоцитов периферической крови; отсутствие нарушений гастроинтестинальной абсорбции.
В целом, основываясь на анализе доступных исследований по оценке эффективности и безопасности ступенчатой терапии инфекций нижних дыхательных путей (прежде всего, внебольничной пневмонии), можно выделить следующие условия перехода на прием антибиотика внутрь:
• достижение клинического улучшения на фоне первоначально проводимой внутривенной антибактериальной терапии;
• отсутствие у больного известных факторов риска неблагоприятного прогноза внебольничной пневмонии: состояние после спленэктомии, хронический алкоголизм, нарушения интеллектуально–мнестического статуса, серьезные отклонения результатов физического/лабораторного обследования – тахипноэ і 30/мин, систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст., гиперпирексия > 38,3 °С, артериальная гипоксемия < 60 мм рт.ст., необходимость проведения искусственной вентиляции легких, метастатические «отсевы» инфекции (абсцесс головного мозга и др.), лейкопения (< 4х109/л) или гиперлейкоцитоз (> 30х109/л), почечная недостаточность (остаточный азот мочевины > 20 мг/дл), многодолевая пневмоническая инфильтрация, быстрое прогрессирование очагово–инфильтративных изменений в легких, деструкция легочной ткани, признаки тяжелого течения инфекционного процесса (метаболический ацидоз, септический шок, респираторный дистресс–синдром взрослых и др.).
При этом время перехода с внутривенного на пероральный путь введения антибиотика варьирует, как правило, от 48 до 72 ч. Согласно отдельным публикациям, ближайшие 48 часов представляются оптимальным временным промежутком для принятия решения о переходе на оральный антибиотик [10].
Простую, на первый взгляд, схему ступенчатой антибактериальной терапии инфекций нижних дыхательных путей порой бывает сложно реализовать, поскольку больной может оказаться в поле зрения врачей различных специальностей (отсюда становится чрезвычайно актуальной максимально широкая популяризация современных рекомендаций по ведению больных внебольничной пневмонией). В этом контексте следует принимать во внимание и возможные особенности кооперации «врач – больной». И, наконец, необходимо учитывать то обстоятельство, что у отдельных больных наблюдается медленное обратное клинико–рентгенологическое развитие заболевания, а значит, до перехода на оральную терапию следует провести анализ возможных причин затяжного течения внебольничной пневмонии.
К настоящему времени, мы располагаем весьма ограниченным числом контролируемых клинических исследований, подтверждающих высокую эффективность и безопасность ступенчатой терапии инфекций нижних дыхательных путей (табл. 2). Тем не менее имеющиеся данные служат серьезным аргументом в пользу, по возможности, раннего перехода на пероральный прием антибиотиков в тех случаях, когда на фоне первоначальной внутривенной терапии внебольничной пневмонии достигается адекватный клинический и/или лабораторный «ответ» [3,4,5].
При выборе лекарственного средства для приема внутрь в рамках ступенчатой терапии предпочтение следует отдавать тем антибиотикам, которые демонстрируют идентичный либо близкий к антибиотикам, вводимым парентерально, спектр антимикробной активности. При этом большинство врачей чувствуют себя более комфортно, если переход происходит на оральную форму того же антибиотика (напротив, сам факт, что в ряде случаев соответствующий антибиотик недоступен в пероральной лекарственной форме, может отдалить сроки планируемого «переключения»). Особое значение имеет режим дозирования, корреспондирующий с высокой или, напротив, низкой комплаентностью. Дополнительные преимущества в этой связи приобретают антибиотики, принимаемые 1 или 2 раза в сутки. К числу требований к оральным антибиотикам следует отнести также высокую биодоступность, приемлемый профиль безопасности, минимальный уровень лекарственных взаимодействий.
Всем этим требованиям, особенно в контексте лечения внебольничной пневмонии, наилучшим образом отвечает левофлоксацин – из числа новых или т.н. респираторных фторхинолонов.
Во–первых, как и другие новые или «респираторные» фторхинолоны (моксифлоксацин, гатифлоксацин, гемифлоксацин), левофлоксацин обладает широким спектром активности в отношении всех потенциальных возбудителей внебольничной пневмонии, включая Streptococcus pneumoniae (независимо от их чувствительности к пенициллину и/или макролидам), атипичные возбудители и грамотрицательные бациллы [22].
Во–вторых, левофлоксацин характеризуется привлекательными фармакокинетическими параметрами: практически абсолютная биодоступность при приеме внутрь (і99%); достижение высоких и предсказуемых концентраций в слизистой бронхов, жидкости, выстилающей эпителий бронхов, альвеолярных макрофагах, полиморфноядерных лейкоцитах, превосходящих концентрацию в сыворотке крови [23, 24].
В–третьих, левофлоксацин доступен в лекарственных формах для внутривенного введения и приема внутрь, назначается 1 раз в сутки.
В–четвертых, левофлоксацин имеет приемлемый профиль безопасности, сопоставимый с таковым препаратов сравнения. Так, в частности, левофлоксацин характеризуется незначительной фототоксичностью [25], отсутствием серьезных нежелательных явлений со стороны центральной нервной системы [26], не метаболизируется ферментами системы цитохрома Р450, а значит, не взаимодействует с варфарином, теофиллином, и в целом характеризуется минимальной степенью лекарственных взаимодействий [27]. При приеме левофлоксацина не установлены удлинение корригированного интервала QT, клинически значимая гепатотоксичность [28]. С момента регистрации левофлоксацина в США в 1997 году (в Японии он применяется с 1993 года) во всем мире накоплен огромный опыт успешного клинического применения данного антибиотика, охватывающий более 150 миллионов больных [29]. Данное обстоятельство представляется особенно важным, поскольку специфические проблемы отдельных фторхинолонов (темафлоксацин, тровафлоксацин, грепафлоксацин, клинафлоксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин), могли создать всему классу имидж «токсических антибиотиков».
К настоящему времени в ходе хорошо организованных контролируемых исследований получены многочисленные свидетельства близкой или превосходящей клинической и (или) микробиологической эффективности левофлоксацина в сопоставлении с антибиотиками сравнения в рамках ступенчатой терапии внебольничной пневмонии. В ходе одного из них у больных внебольничной пневмонией была изучена клиническая/микробиологическая эффективность и безопасность левофлоксацина, вводимого внутривенно (500 мг 1 раз/сутки) и (или) перорально (500 мг 1 раз в сутки) в сравнении с цефтриаксоном (1,0–2,0 г 1–2 раза /сутки) и (или) цефуроксимом аксетилом (500 мг 2 раза/сутки) [30]. Помимо этого, исходя из конкретной клинической ситуации, больным, рандомизированным в группу «Цефтриаксон ± цефуроксим аксетил», могли назначаться эритромицин или доксициклин. Данное дополнение оказалось весьма актуальным, т.к. по результатам иммуносерологического исследования у значительного числа обследованных больных удалось установить Chlamydia pneumoniae–, Mycoplasma pneumoniae– и Legionella pneumophila–инфекции (соответственно у 101, 41 и 8 больных). В обеих группах продолжительность антибактериальной терапии не превышала 12 дней. При этом 2% больных получали левофлоксацин только в парентеральной лекарственной форме, 61% – внутрь, а 37% – в рамках ступенчатой терапии. В группе сравнения цефалоспорины в парентеральной, пероральной форме и в рамках ступенчатой терапии назначались соответственно в 2%, 50% и 48% случаев.
Сравнительный анализ показал, что клиническая и микробиологическая эффективность монотерапии левофлоксацином (назначавшимся в т.ч. и в рамках ступенчатой терапии) оказалась достоверно выше традиционных схем лечения внебольничной пневмонии (цефтриаксон ± цефуроксим аксетил±эритромицин или доксициклин) при сопоставимой частоте нежелательных явлений – 5,8% и 8,5% соответственно. Причем это превосходство никак не было связано с известным преимуществом фторхинолона перед цефалоспоринами в отношении «атипичных» возбудителей (табл. 3).
В еще одном исследовании изучалась сравнительная эффективность левофлоксацина в рамках ступенчатой терапии (500 мг 2 раза/сутки*) и цефтриаксона (4,0 г 1 раз/сутки) у больных с тяжелой внебольничной пневмонией [31]. Свидетельствами исходно тяжелого состояния пациентов являлось сопоставимое в обеих группах «представительство» больных с интегральной оценкой по шкале APACHE II і 15 баллов (21%), а также показатель летальности – 7%. В группе получавших левофлоксацин всем больным внутривенно было введено не менее 4–х доз препарата, и большинство пациентов (87%) со временем перешли на прием антибиотика внутрь.
Полученные данные свидетельствовали о сопоставимой клинической и микробиологической эффективности левофлоксацина и цефтриаксона в лечении тяжелой внебольничной пневмонии (табл. 4), хотя случаев отмены цефтриаксона ввиду ранней клинической неэффективности было достоверно больше (p=0,05).
Роль и место левофлоксацина в рамках ступенчатой терапии внебольничной пневмонии в сравнении с традиционной терапией были изучены в рамках масштабного канадского исследования (CAPITAL Study), включавшего 1743 больных, наблюдавшихся в 20 центрах [32]. Для решения вопроса о месте лечения и способе введения лекарственного средства использовалась известная прогностическая шкала M.J. Fine et al., 1997 [33]. При этом если, согласно этой шкале, итоговая оценка пациента в баллах не превышала 90, то лечение проводилось в домашних условиях с назначением левофлоксацина (500 мг 1 раз/сутки, внутрь) в течение 10 дней. Если же итоговая оценка в баллах составляла 91 и более, то больной госпитализировался, и первоначально левофлоксацин (500 мг 1 раз/сутки) вводился внутривенно (первая доза в течение ближайших 4 ч с момента обращения больного за медицинской помощью). В последующем, по достижении стабильного состояния (способность проглатывать пищу и жидкость, отрицательные результаты посевов крови, температура тела Ј38,0°C, частота дыхания <24/мин, частота сердечных сокращений <100/мин), лечение продолжалось с назначением оральной формы левофлоксацина (500 мг 1 раз/сутки). Поскольку в рамках цитируемого исследования изучалась и возможность минимизации госпитального периода лечения на фоне ступенчатой терапии левофлоксацином, то практически важным представлялось выделение унифицированных критериев выписки больного из стационара: а) критерии, позволяющие «переключиться» на прием антибиотика внутрь; б) число лейкоцитов периферической крови < 12×109/л; в) стабильное течение сопутствующих заболеваний; г) нормальная оксигенация (при дыхании комнатным воздухом SaO2>90%) для больных с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких при pО2>60 мм рт. ст.
Как показал анализ результатов проведенного исследования, не было отмечено достоверных различий в частоте повторных госпитализаций, летальности и качестве жизни (оценочная шкала SF–36) среди больных внебольничной пневмонией, получавших левофлоксацин в рамках ступенчатой терапии или стандартное лечение. Одновременно внедрение ступенчатой терапии левофлоксацином привело к снижению продолжительности пребывания больного в стационаре в среднем на 1,7 дня, уменьшению на 18% койко–дней по данной нозологической форме и сокращению расходов на 1700 $ США (из расчета на одного больного).
И, наконец, недавно были опубликованы результаты еще одного многоцентрового открытого рандомизированного сравнительного исследования, ставившего своей целью изучить клиническую и микробиологическую эффективность левофлоксацина и цефтриаксона в комбинации с эритромицином у больных внебольничной пневмонией с высоким риском неблагоприятного исхода [34]. Cвидетельством исходно тяжелого состояния больных являлись соответствующие значения итоговой балльной оценки по шкале APACHE II, составившие в группе больных, получавших левофлоксацин, 15,9±6,29, а в группе сравнения – 16,0±6,65.
Больным, получавшим левофлоксацин (n=132), препарат первоначально вводился внутривенно в дозе 500 мг 1 раз/сутки (і 24 ч), а затем прием антибиотика продолжался в пероральной лекарственной форме (500 мг 1 раз/сутки) в течение 7–14 дней. В группе сравнения (n = 137) больным внутривенно или внутримышечно вводился цефтриаксон (1–2 г 1 раз/сутки) и внутривенно эритромицин (500 мг 4 раза/сутки) с последующим переходом на прием внутрь амоксициллина/клавуланата (875 мг 2 раза/сутки) в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза/сутки).
Интегральная клиническая (случаи излечения и клинического улучшения) и микробиологическая эффективность оказались сопоставимыми в обеих группах (табл. 5).
Поскольку в большинстве из опубликованных ранее работ анализировались случаи внебольничной пневмонии с низким риском неблагоприятного исхода, то очевидно, что данное исследование представляет уникальную информацию, свидетельствующую, что монотерапия левофлоксацином по крайней мере не уступает по эффективности традиционному комбинированному лечению «цефтриаксон + эритромицин» у категории больных с высокой вероятностью летального исхода.
Как уже говорилось выше, такие свойства левофлоксацина, как возможность введения препарата в парентеральной и оральной лекарственных формах, доказанная клиническая эффективность при лечении инфекций дыхательных путей, практически абсолютная биодоступность, безопасность, отсутствие клинически значимых лекарственных взаимодействий, хорошая переносимость при приеме внутрь, длительный интервал дозирования создают образ «идеального» антибиотика для ступенчатой терапии внебольничной пневмонии. И в проведенных к настоящему времени исследованиях, включавших в т.ч. и больных с тяжелым и (или) прогностически неблагоприятным течением заболевания, были получены убедительные свидетельства превосходящей или, по меньшей мере, сопоставимой клинической и микробиологической эффективности монотерапии левофлоксацином по сравнении с традиционным комбинированным лечением (цефалоспорины + макролиды). Это обстоятельство, а также прекрасный профиль безопасности, подтвержденный многолетней практикой широкого клинического применения, и очевидные экономические преимущества монотерапии объясняют присутствие левофлоксацина в современных схемах лечения внебольничной пневмонии, особенно в условиях стационара (рис. 1).
Рис. 1. Алгоритм ведения больного внебольничной пневмонией (по J.G. Bartlett, 2001, с изменениями)
1 — левофлоксацин и др. (в настоящее время в России только левофлоксацин доступен в парентеральной и оральной лекарственных формах)
2 — цефотаксим или цефтриаксон
3 — эритромицин, кларитромицин или азитромицин (лекарственная форма для внутривенного введения находится на стадии регистрации в Минздраве РФ)
1. Fine A., Grossman R., Ost D., Farber B., Cassiere H. Diagnosis and Management of Pneumonia and Other Respiratory Infections. 1st ed. Berlin:PCI; 1999.
2. Страчунский Л.С., Розенсон О.Л. Ступенчатая терапия: новый подход к применению антибактериальных препаратов. Клиническая фармакология и терапия 1997; 6: 15–24.
3. Bartlett J.G., Breiman R.F., Mandell L.A., File T.M. Community–acquired pneumonia in adults: guidelines for management. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 1998; 26: 811–838.
4. Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A. et al. Practice guidelines for the management of community–acquired pneumonia in adults. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2000; 31: 347–382.
5. Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F. et al. Canadian guidelines for the initial management of community–acquired pneumonia: an evidence–based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2000; 31: 383–421.
6. Shann F., Barker J., Poore P. Chloramphenicol alone versus chloramphenicol plus penicillin for severe pneumonia in children. Lancet 1985; 2: 684–685.
7. Quintiliani R., Cooper B.W., Briceland L.L. et al. Economic impact of streamlining antibiotic administration. Am J Med 1987; 82(suppl 4A): 391–394.
8. Ramirez J.A. Switch therapy in community–acquired pnemonia. Diagn Microbiol Infect Dis 1995; 22: 219–223.
9. Nathwani D. Sequential Switch Therapy for Lower respiratory Tract Infections. A European Perspective. Chest 1998; 113: 211–218.
10. Weingarten S.R., Reidinger M.S., Varis G. et al. Identification of low–risk hospitalized patients with pneumonia: implications for early conversion to oral antimicrobial therapy. Chest 1994; 105: 1109–1115.
11. Vogel F., Multicentre Trial Group. Efficacy and tolerance of cefotaxime followed by oral cefixime versus cefotaxime alone in patients with lower respiratory tract infections. Curr Ther res 1994; 55(suppl A): 42–48.
12. Khan F.A., Basir R. Sequential intravenous–oral administration of ciprofloxacin vs ceftazidime in serious bacterial respiratory tract infections. Chest 1989; 96: 528–537.
13. Paladino J., Sperry H., Backes J. et al. Clinical and economic evaluation of oral ciprofloxacin after an abbreviated course of intravenous antibiotics. Am J Med 1991; 91: 462–470.
14. Niederman M.S., Bass J.B., Campbell A.M. et al. Guidelines for the initial management of adults with community–acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy: American Thoracic Society, Medical Section of the American Lung Association. Am Rev Pespir Dis 1993; 148: 1418–1426.
15. Brambilla C., Kastanakis S., Knight S. et al. Cefuroxime and cefuroxime axetil versus amoxicillin plus clavulanic acid in the treatment of lower respiratory tract infections. Eur L Clin Microb Infect Dis 1992; 11: 118–124.
16. Feist H. Sequential therapy with IV and oral ofloxacin in lower respiratory tract infections: a comparative study. Infection 1991; 19 (suppl 7):380–383.
17. Khajalia R., Driicek M., Vetter N. A comparative study of ofloxacin and amoxycillin/clavulanate in hospitalized patients with lower respiratory tract infections. J Antimicrob Chemother 1990; 26 (suppl D): 83–91.
18. Ramirez J.A., Srinath L., Ahkee S. et al. Early switch from intravenous to oral cephalosporins in the treatment of hospitalized patients with community acquired pneumonia. Arch Intern Med 1995; 155: 1273–1276.
19. Gentry L.O., Rodriguez–Gomez G., Kohler R.B. et al. Parenteral followed by oral ofloxacin for nosocomial pneumonia and community–acquired pneumonia requiring hospitalization. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 31–35.
20. Ramirez J.A., Akhee S. Early switch from intravenous antimicrobials to oral clarithromycin in the treatment of hospitalized patients with community acquired pneumonia [abstract 12.04]. Abstracts of the Third International Conference on Macrolides, Azalides and Streptogramins, Lisbon, Portugal, 1996; 83.
21. Brande P., Vondra V., Vogel F. et al. Sequential therapy with cefuroxime followed cefuroxime axetil in community–acquired pneumonia. Chest 1997; 112: 406–415.
22. Davis R., Bryson H.M. Levofloxacin. A review of its antibacterial activity, pharmacokinetics and therapeutic efficacy. Drugs 1994; 47: 677–700.
23. Chien S.C., Rogge M.C., Gisclon L.G. et al. Pharmacokinetic profile of levofloxacin following once daily 500–milligram oral or intravenous doses. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41: 2256–2260.
24. Preston S.L., Drusano G.L., Berman A.L. et al. Levofloxacin population pharmacokinetics and a creation of demographic model for prediction of individual drug clearance in patients with serious community–acquired infection. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42: 1098–1104.
25. Lipsky B.A., Baker C.A. Fluoroquinolone toxicity profiles: a review focusing on newer agents. Clin Infect Dis 1999; 28: 352–364.
26. Nau R., Kinzig M., Dreyhaupt T. et al. Kinetics of ofloxacin and its metabolites in cerebrospinal fluid after single intravenous infusion of 400 milligrams of ofloxacin. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38: 1849–1853.
27. Fish D.N., Chow A.T. The clinical pharmacokinetics of levofloxacin. Clin Pharmacokinet 1997; 32: 101–119.
28. Owens R., Ambrose P. Clinical use of the fluoroquinolones. Med Clin North Am 2000; 84: 1447–1469.
30. File T.M., Sergeti J., Player R. et al. A multicenter, randomized study comparing the efficacy and safety of intravenous and/or oral levofloxacin versus ceftriaxone and/or cefuroxime axetil in treatment of adults with community–acquired pneumonia. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41: 1965–1972.
31. Norrby S.R., Petermann W., Willcox P.A. et al. A comparative study of levofloxacin and ceftriaxone in the treatment of hospitalized patients with pneumonia. Scand J Infect Dis 1998; 30: 397–404.
32. Marrie T.J., Lau C.Y., Wheeler S.L. et al. Controlled trial of critical pathway for treatment of community–acquired pneumonia. JAMA 2000; 283: 749–755.
33. Fine M.J., Auble T.E., Yealy D.M. et al. A prediction rule to identify low–risk patients with community–acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243–250.
34. Kahn J.B., Wiesinger A., Olson W.H. et al. Levofloxacin vs. ceftriaxone sodium and erythromycin in the treatment of patients with community–acquired pneumonia at high risk of mortality [abstract P115]. Abstracts of 7th International Symposium on New Quinolones. Edinburgh, UK, 2001; 45.
35. Bartlett J.G. Respiratory Tract Infections. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.
Подобная клиническая картина характерна и для пневмонии, которая вызвана, например, вирусом гриппа, однако при коронавирусе осложнения наступают значительно быстрее.
COVID-19 относится к потенциально тяжёлым острым респираторным инфекциям, поскольку у подавляющего большинства заболевших (от 80 до 91%) диагностируются осложнения в виде вирусной пневмонии. Примерно у 15% пациентов из-за тяжёлого течения воспаления лёгких для лечения применяется кислородотерапия и респираторная поддержка, в 5% случаев развиваются критические состояния, приводящие к полиорганной недостаточности и летальному исходу.
Клиническими проявлениями ковидной пневмонии являются симптомы дыхательной недостаточности и тяжёлой интоксикации:
Подобная клиническая картина характерна и для пневмонии, которая вызвана, например, вирусом гриппа, однако при коронавирусе осложнения наступают значительно быстрее.
Когда при коронавирусе назначаются антибиотики
Если к вирусной пневмонии присоединилась бактериальная инфекция, в курс лечения включаются антибиотики. Большая их часть эффективна только в отношении конкретных видов бактерий, поэтому лекарства, назначение которых не обосновано результатами бактериоскопии мокроты и анализа на чувствительность к антибиотикам, не приводят к улучшению клинической ситуации. Самолечение антибактериальными препаратами вызывает уничтожение здоровой микрофлоры кишечника, как следствие – к резкому снижению иммунитета и развитию дисбактериоза.
Одним из показаний для антибиотиковой терапии является отсутствие положительной динамики при приёме противовирусных препаратов. Однако решать, какие антибиотики дадут гарантированный эффект при пневмонии на фоне коронавирусной инфекции, должен только врач. При выборе схемы лечения опираются на:
- показатели крови– лейкоцитоз, высокие значения СОЭ, сатурация ниже 95%;
- результаты бактериоскопии – видовой состава патогенной флоры;
- ПЦР-анализ – обнаружение специфического белка SARS-CoV-2;
- результаты КТ – наличие патологических изменений лёгочной ткани;
- анамнез – индивидуальные противопоказания, возраст, состояние здоровья до заражения коронавирусом.
Какие антибиотики применяют для лечения ковидной пневмонии
ВОЗ рекомендует включать в схемы лечения пациентов с подтверждённым COVID-19 2-3 антибиотика с различной фармакодинамикой. Высокую эффективность показывают комплексы на основе азитромицина. В перечень рекомендованных препаратов также включены:
-
, обладающий высокой бактерицидной активностью;
- левофлоксацин, эффективный в отношении разных видов возбудителей;
- кларитромицин, совместимый с большинством противовоспалительных и противовирусных лекарств.
Если больной находится дома, то возможно применение пероральных препаратов. Помните, что самоназначение антибиотиков крайне опасно как непредсказуемыми побочными эффектами, так и критическим ухудшением состояния всех систем жизнеобеспечения организма.
Цефтазидим применяется в лечении:
• Послеоперационного менингита, госпитальной пневмонии на ИВЛ как в виде монотерапии, так и в комбинации с амикацином)
• Инфекций дыхательных путей при муковисцидозе
• Тяжелых внебольничных и внутрибольничных ИМВП
• Интраабдоминальных инфекций (+ метронидазол)
Антибактериальные препараты. Часть 2. Цефалоспорины.
Цефалоспорины – один из наиболее обширных классов антибиотиков.
Вследствие хорошей эффективности и низкой токсичности АБ данной группы получили широкое распространение.
Применение их в клинической практике началось с 70-х годов ХХ века.
Все цефалоспорины являются производными 7-аминоцефалоспорановой кислоты.
Механизм действия ЦС на микробную клетку аналогичен действию пенициллинов – ингибирует синтез белка клеточной мембраны бактерии. Имеют широкий спектр действия.
Все цефалоспорины практически лишены активности против энтерококков, малоактивны против грамположительных анаэробов и слабо активны против грамотрицательных анаэробов.
Могут давать перекрестные с пенициллинами аллергические реакции
Разрушаются b-лактамазами, хорошо сочетаются с аминогликозидами (стандартная комбинация ЦС+АГ).
Несмотря на то, что цефалоспорины относятся к в-лактамным антибиотикам и имеют принципиально сходный с пенициллинами механизм бактерицидного действия, они превосходят пенициллины по антибактериальной активности, а также показателям фармакокинетики и характеризуются крайне низкой токсичностью.
Фармакодинамические преимущества цефалоспоринов объясняются особенностями их строения, обусловливающими:
• лучшую проницаемость через наружные слои клеточной стенки микроорганизмов,
• возможность влияния на иные ПСБ,
• большую устойчивость к плазмидным и хромосомальным b-лактамазам грамположительных и грамотрицательных возбудителей инфекций
- Высокие концентрации отмечаются в легких, почках, печени, мышцах, коже, костях, синовиальной, перикардиальной, плевральной и перитонеальной жидкостях.
- В желчи наиболее высокие концентрации создают цефтриаксон и цефоперазон.
- Через ГЭБ проникают цефалоспорины III и IV поколений.
- Экскретируются преимущественно почками. Цефтриаксон и цефоперазон имеют двойной путь выведения – почки и печень.
- Большинство цефалоспоринов практически не метаболизируется в печени.
Цефалоспорины 1 поколения обладают высокой активностью против грамположительных кокков (за исключением метициллинрезистентных) т.е. являются антибиотиками сравнительно узкого спектра действия, занимая по этому критерию как бы «промежуточное» положение между природными пенициллинами и цефалоспоринами 2-го поколения.
ЦефалоспориныI генерации легко разрушаются бета-лактамазами особенно грамотрицательных бактерий. Поэтому они практически не эффективны при заболеваниях, вызванных грамотрицательными возбудителями, включая гемофильную палочку, моракселлу, менингококк, кишечную палочку.
Применяются при:
• лечении стафилококковой инфекции кожи, мягких тканей (альтернатива оксациллину);
• остром гематогенном остеомиелите;
• остром бактериальном артрите;
• периоперационной антибиотикопрофилактике.
Цефаклор (цеклор, альфацет) обладает наивысшим эффектом против Н. influenzае, которая характеризуется нарастающей резистентностью к большинству других антибиотиков и выходит на одно из первых мест среди возбудителей внебольничных пневмоний.
Биодоступность цефаклора (95%) – на уровне инъекционных антибиотиков — он незначительно связывается с белками плазмы, что определяет создание его высоких концентраций в различных органах и тканях.
Цефаклор практически в неизмененном виде выводится через почки
К достоинствам цефаклора следует отнести его безопасность (частота кишечных дисбактериозов не более 3-4%).
Препарат выпускается в привлекательной для детей лекарственной форме — в виде клубничного сиропа, что делает цефаклор антибиотиком первого ряда для амбулаторной и клинической практики, в первую очередь в педиатрии.
Цефалексин близок по активности к цефазолину (стрепотококки, стафилококки PRSA – внебольничные штаммы).
Низкая эффективность его в отношении гемофильной палочки
Применяется при лечении кожных стафилококковых инфекций, стрептоккового тонзиллита .
Не эффективен при лор-патологии, т.к. плохо проникает в синусы и среднее ухо.
Не эффективен при ИМВП (кишечная палочка резистентна к цефалексину)
Цефадроксил (дурацеф, биодроксил) обладает высокой биодоступностью (95%), длительным периодом полувыведения и используется с меньшей кратностью (1-2 раза в сутки)
Высоко эффективен при лечении:
• стрептококкового (БГСА) тонзиллофарингита — средство выбора;
• при лечении нетяжелых стрептококковых и стафилококковых местных инфекций кожи, мягких тканей, суставов.
Цефазолин (кефзол, цефамезин, нацеф)
Основные показания:
• Препарат в основном показан для периоперационной профилактики и при стафилококковых инфекциях.
• Стафилококковые инфекции различной локализации (альтернатива оксациллину)
• Инфекции предполагаемой стафилококковой этиологии:
— неосложненные инфекции кожи и мягких тканей (фурункул, карбункул, пиодермия и др.)
— мастит (средство выбора)
— инфекционный эндокардит у внутривенных наркоманов
— острый гнойный артрит
— катетер-ассоциированная ангиогенная инфекция
• Профилактика послеоперационной раневой инфекции (средство выбора)
Цефалоспорины 2 поколения обладают широким спектром антимикробного действия.
• Практически не уступая антибиотикам предыдущей группы по влиянию на грамположительные кокки, они значительно превосходят их по активности в отношении грамотрицательных возбудителей.
• Они эффективны против Moraxella catarrhalis, большинства энтеробактерий, в том числе
Proteus indol, против Serratia и резистентных к ампициллину гемоф.палочки за счет еще более высокой проницаемости сквозь верхние слои клеточной мембраны и повышенной устойчивости к b-лактамазам грамотрицательных бактерий.
Цефалоспорины 2 поколения являются высокоэффективными антибиотиками, при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей, среднего уха, мочевыводящих путей, костей, кожи и мягких тканей
Цефамандол (цефамабол, цефат) по данным in vitro является самым активным среди цефалоспоринов против метициллинрезистентных стафилококков, и в целом сочетает хорошую активность в отношении грамположительных и грамотрицательных возбудителей.
Инфекции: абдоминальные, гинекологические, инфекции мочевыводящих путей, дыхательных путей, костей и суставов, кожи и мягких тканей, менингит, сепсис, эндокардит, ожоговые инфекции, профилактика послеоперационных инфекционных осложнений (в/м, в/в).
Цефуроксим аксетил (зиннат).
• Высокая биодоступность (50-70%), выводится почками.
• Показания к применению такие же как у цефуроксима
• Высоко эффективен и может быть препаратом выбора при лечении БГСА-тонзиллофарингита.
• Целесообразно использование его для ступенчатой терапии, особенно в амбулаторной практике: цефуроксим в/м, а затем – внутрь цефуроксим акскетил.
Один препарат 2 поколения — цефокситин (анаэроцеф) — активен в отношении анаэробных микроорганизмов.
Цефалоспорины III генерации
• Затруднительна общая характеристика цефалоспоринов III поколения, поскольку практически каждый представитель этой группы имеет существенные особенности.
• В целом у цефалоспоринов, отнесенных к III поколению, спектр антимикробной активности «смещен» в сторону грамотрицательных возбудителей и пневмококков, т.е. их можно рассматривать как препараты сравнительно узкого спектра действия.
ЦС III генерации не действуют на MRSA стафилококки и энтерококки, имеют низкую антианаэробную активность, разрушаются b-лактамазами расширенного спектра.
Парентеральные ЦС III ранее считались базовыми для лечения госпитальных инфекций, однако в настоящее время используются в амбулаторных условиях, особенно для ступенчатой терапии (цефтриаксон) лор-патологии, тонзиллофарингита, пневмонии, инфекции мочевых путей.
При тяжелых внебольничных и нозокоминальных инфекциях парентаральные ЦС III используются в сочетании в аминогликозидами II-III поколения, метронидазолом, ванкомицином.
• Не являются препаратами первого ряда в амбулаторной практике, т.к. в основном активны в отношении грамотрицательной флоры, обычно протекающей тяжело (госпитальные инфекции), которые требуют парентерального введения АБ.
• Таким образом, пероральные ЦС III генерации применяют при нетяжелых внебольничных инфекциях, вызванных грамотрицательной флорой, при ИМВП, а также как второй этап при ступенчатой терапии.
Выделяют:
ЦС IIIa (цефотаксим и цефтриаксон) – без синегнойной активности и
ЦС IIIб (цефтазидим и цефоперазон) — базовые АБ для лечения синегнойной инфекции.
Цефотаксим (клафоран)
К сожалению, в последнее время наблюдается снижение эффективности цефотаксима натрия, объясняется повышением к нему резистентности грамотрицательных бактерий в результате его многолетнего нерационального применения
Цефтриаксон (лендацин, роцефин) удобен в связи с длительным периодом полуэлиминации (480 мин) и, соответственно, пролонгированным действием эффектом, но он слабо влияет на синегнойную палочку.
Рекомендуется для лечения:
— бактериального менингита, сепсиса, инфекции брюшной полости (перитонит)
— кишечных инфекций (шигеллеза, сальмонеллеза), инфекций костей, суставов, кожи, мягких тканей, раневой
— инфекция, инфекций мочевыводящих путей, лор-инфекций и инфекций ВДП, тяжелых внебольничных и
— госпитальных пневмоний (без ИВЛ), боррелиоза (при возникновении кардита, артрита, неврологических расстройств).
Не следует использовать в лечении инфекций желчевыделительных путей (риск псевдохолелитиаза). Для комбинированной терапии возможно сочетание с аминогликозидами.
Рекомендуется для ступенчатой терапии лор-патологии, инфекции ВДП и НДП, БГСА – тонзиллофарингита.
Цефтазидим (фортум, кефадим) выделяется высокой устойчивостью к бета-лактамазам, продуцируемым грамотрицательной флорой.
Наблюдается нарастание резистентности Pseudomonas aeruginosa к цефтазидиму, поэтому в случае тяжелого инфекционного процесса, вызванного синегнойной палочкой, целесообразно сочетать этот цефалоспорин с «атипсевдомонадными» аминогликозидами (тобрамицин, амикацин).
Цефтазидим отличается также высокой проникающей способностью в различные органы и ткани, в том числе через гематоэнцефалический барьер.
Цефтазидим (фортум, кефадим) выделяется высокой устойчивостью к бета-лактамазам, продуцируемым грамотрицательной флорой.
Наблюдается нарастание резистентности Pseudomonas aeruginosa к цефтазидиму, поэтому в случае тяжелого инфекционного процесса, вызванного синегнойной палочкой, целесообразно сочетать этот цефалоспорин с «атипсевдомонадными» аминогликозидами (тобрамицин, амикацин).
Цефтазидим отличается также высокой проникающей способностью в различные органы и ткани, в том числе через гематоэнцефалический барьер.
Цефтазидим применяется в лечении:
• Послеоперационного менингита, госпитальной пневмонии на ИВЛ как в виде монотерапии, так и в комбинации с амикацином)
• Инфекций дыхательных путей при муковисцидозе
• Тяжелых внебольничных и внутрибольничных ИМВП
• Интраабдоминальных инфекций (+ метронидазол)
Цефтибутен (цедекс)
Показания:
• инфекции верхних дыхательных путей, в т.ч. фарингит, тонзиллит и скарлатина у взрослых и детей, острый синусит у взрослых, средний отит у детей;
• инфекции нижних дыхательных путей у взрослых, включая острый бронхит, обострения хронического бронхита и острую пневмонию, в тех случаях, когда возможна пероральная терапия, т.е. при внебольничных инфекциях;
• инфекции мочевых путей у взрослых и детей, в т.ч. осложненных и неосложненных;
• энтерит и гастроэнтерит, вызванные Salmonella, Shigella и E.coli, у детей.
• Цедекс не активен в отношении Campylobacter и Yersinia.
Противопоказания:
• Цедекс противопоказан больным с аллергией на цефалоспорины или любой компонент препарата.
• В клинических исследованиях примерно у 3000 пациентов продемонстрированы безопасность и хорошая переносимость Цедекса. Большинство нежелательных явлений было умеренно выраженным, преходящим и встречалось редко или очень редко. Основными нежелательными реакциями были желудочно-кишечные нарушения, в т.ч. тошнота (≤3%), диарея (3%), головная боль.
Латамоксеф (моксалактам), наряду с отчетливым действием на грамотрицательные аэробы (кроме Pseudomonas aeruginosa), обладает выраженной активностью против бактероидов и клостридий.
Применяют для лечения бронхолегочных инфекций, уроинфекций, инфекций брюшины и малого таза, ЦНС, сепсиса, ГВЗ кожи, мягких тканей, костей, суставов, вызванных преимущественно грам- бактериями.
В отношении грам+ бактерий менее активен. Вводят в/м и в/в взрослым в дозах 0,5-2,0г 2 раза в сут., детям — 50 мг/кг 3 — 4 раза в сут.
Цефоперазон (цефобид, медоцеф, дардум) не требует коррекции дозировок даже при тяжелой почечной недостаточности, однако он частично экскретируется с желчью в кишечник и может быть причиной дисбактериозов.
Особенностями являются:
• на синегнойную палочку действует слабее цефтазидима;
• имеет двойной путь выведения – с мочой и с желчью (основной), поэтому при почечной недостаточности не требуется корректировки дозы;
• хуже проникает через ГЭБ.
Цефоперазон/сульбактам (сульперазон, сульцеф, сульзонцеф) является ингибиторзащищенным цефалоспорином.
Более активен, по сравнению с цефоперазоном, в отношении энтеробактерий, разрушающих β-лактамазы (клебсиелла, протей, кишечная палочка) и в отношении анаэробов (Bacteroides Fragilis).
По активности в отношении синегнойной палочки соответствует цефоперазону.
Цефоперазон/сульбактам используется при лечении тяжелых госпитальных инфекций различной локализации, интраабдоминальных инфекций, панкреонекрозов, инфекции в гематоонкологии.
Цефиксим (лопракс, супракс, цефорал солютаб, максибат) – по сравнению с пероральными ЦС II генерации более активен против грамотрицательной флоры.
Показания для применения: обострение хронических бронхолегочных заболеваний, инфекции МВП, шигеллезпероральный этап ступенчатой терапии после парентерального введения ЦС III и IV генераций m.
Цефалоспорины IV генерации — цефепим, цефпиром
Цефепим (максипим, максицеф) активен:
Грамотрицательные энтеробактерии (по активности равен ЦС IIIа)
Синегнойная палочка (по активности равен ЦС IIIб)
Грамположительные пневмококки, стрептококки (по активности равен ЦС IIIа), стафилококки (по активности равен ЦС I-II)
Цефепим
Применяется для эмпирическрй терапии тяжелых госпитальных инфекций, особенно при резистентности к ЦС III генерации:
• тяжелые пневмонии, в том числе пневмонии на ИВЛ
• инфекции в ОРИТ, в том числе пневмонии на ИВЛ
• интраабдоминальная инфекция (+метронидазол)
• инфекции, вызванные синегнойной палочкой
• сепсис
• инфекции в онкогематологии
• госпитальные инфекции, вызванные грамотрицательноыми бактериями, резистентными к ЦС III
• инфекции у лихорадящих больных с агранулоцитозом (в сочетании с амикацином)
Цефпиром (кейтен, цефанорм, изодепом)
• По химической структуре имеет частичное сходство с цефтазидимом
• Полагают, что особенности строения цефпирома позволяют ему проникать через мембрану грамотрицательных бактерий, обеспечивают устойчивость в отношении b-лактамаз и широкий спектр антибактериальной активности.
• Высокоэффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных микроорганизмов.
• При приеме внутрь плохо всасывается, но при внутривенном введении быстро проникает в разные органы и ткани, сохраняется в крови в терапевтической концентрации в течение 12 ч, что дает основание вводить его 2 раза в сутки; в спинномозговую жидкость проникает плохо; выделяется в основном почками, в небольших количествах с желчью.
Применяют при тяжелых инфекциях нижних дыхательных путей, мочевыводящих путей, органов брюшной полости, кожи, мягких тканей, костей и суставов, сепсисе, хирургической инфекции и др.
V генерация цефалоспоринов — Цефтаролина фосамил (зинфоро)
Цефтаролин — первый b -лактам с анти-MRSA активностью.
Пролекарство, после в/в введения – активен.
В/в капельно 600 мг 2р/с.
Характеризуется наиболее высокой природной активностью против S. pneumoniae и S. aureus в сравнении с другими антибиотиками, рекомендуемыми против этих инфекций (пенициллины, цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны), в какой-то степени помогает решить проблему растущей антибиотикоустойчивости
В схемы добавлен ингибитор интерлейкина-17 нетакимаб (Эфлейра от «Биокада»), применяемый в лечении псориаза, псориатического артрита и анкилозирующего спондилита. Препарат показан к применению в стационаре при среднетяжелом течении COVID-19 в качестве альтернативы олокизумабу или левилимабу.
Минздрав исключил азитромицин из рекомендаций по лечению COVID-19
«В настоящее время следует выделить несколько препаратов, которые могут быть использованы при лечении COVID-19. К ним относятся препараты фавипиравир, ремдесивир, умифеновир, гидроксихлорохин, интерферон-альфа», – уточняется в рекомендациях. Ранее в этот список входил азитромицин (в сочетании с гидроксихлорохином).
В десятой версии рекомендаций был расширен список вакцин, которые можно применять для профилактики коронавирусной инфекции. Теперь, помимо Спутника V в форме раствора от НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи, в новой редакции обозначен вариант этой же вакцины в форме лиофилизата (Гам-КОВИД-Вак-Лио) и вакцина «Вектора» ЭпиВакКорона.
Ремдесивир указан наряду с фавипиравиром как препарат, обладающий противовирусной активностью. Указано, что применение ремдесивра возможно только в стационаре и после получения письменного согласия пациента. Одно из исследований с участием тысячи человек показало, что принимавшие ремдесивир выздоравливали на четыре дня быстрее, но «достоверной разницы в частоте смертности в описанных группах получено не было». В новой версии рекомендаций ремдесивир рекомендован к применению у пациентов с COVID-19 не только среднетяжелого, как раньше, но и тяжелого течения.
В России ремедсивир зарегистрирован у Gilead и «Фармасинтеза». У Gilead еще действует патент на препарат, но «Фармасинтез» получил принудительную лицензию на ремдесивир и уже начал поставлять его в больницы.
В схемы добавлен ингибитор интерлейкина-17 нетакимаб (Эфлейра от «Биокада»), применяемый в лечении псориаза, псориатического артрита и анкилозирующего спондилита. Препарат показан к применению в стационаре при среднетяжелом течении COVID-19 в качестве альтернативы олокизумабу или левилимабу.
Теперь в схемах лечения в амбулаторных условиях при легком и среднетяжелом течении COVID-19 появились «приоритетные» схемы. В обоих случаях это схемы с фавипиравиром (в других схемах фавипиравир меняется на гидроксихлорохин или умифеновир).
Пациентов с онкологическими заболеваниями и лабораторно подтвержденным диагнозом COVID-19, согласно новой версии рекомендаций, будут госпитализировать по тем же показаниям, что и пациентов без онкологических заболеваний. При лечении от коронавирусной инфекции им необходимо прервать «противоопухолевое лекарственное лечение до значимого клинического улучшения, регресса пневмонии и получения отрицательного результата ПЦР».
«Допустимо возобновить противоопухолевую лекарственную терапию при перечисленных выше условиях и сохраняющихся остаточных изменениях в легочной ткани, относящихся к постпневмоническим изменениям. Во всех случаях необходимо рассмотреть возможность перевода пациента на менее токсичный режим противоопухолевого лекарственного лечения или временно прервать лечение в тех случаях, когда это возможно в соответствии с онкологическим прогнозом», – следует из временных рекомендаций.
В октябре 2020 года Минздрав представил девятую версию рекомендаций, в схемы лечения был включен фавипиравир, а также опубликованы схемы для амбулаторного лечения COVID-19. Тогда при легком течении COVID-19 предлагалось применять три схемы – с фавипиравиром, гидроксихлорохином и умифеновиром (наряду с парацетамолом и интерферонами). При среднетяжелом течении без пневмонии в схемы добавили ривароксабан, если есть риск тромбообразования, или апиксабан, а также «при появлении признаков бактериальной суперинфекции» различные антибиотики (азитромицин или левофлоксацин и так далее). Если же есть пневмония, то предлагалось на амбулаторном этапе дополнить схемы дексаметазоном или преднизолоном.
Новая коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2, недостаточно изучена, однако ясно, что она наносит вред всем органам и тканям человека. Вирус проникает в организм через слизистые оболочки носа, глаз, глотки. Первые симптомы появляются на 2-14 день. Обычно это повышение температуры выше 37.5 градусов Цельсия, насморк, потеря обоняния, сухой кашель, послабление стула, слабость и головная боль. На 6–10 сутки от момента появления первых симптомов могут начать беспокоить одышка, боль в груди, усиление кашля. Это тревожные симптомы, говорящие о поражении легких и требующие проведения дополнительного обследования: компьютерной томографии легких, измерения насыщения крови кислородом (сатурации).
Восстановление легких после ковида
Восстанавливаются ли легкие после COVID-19? Да. Но нужно не пропустить сроки реабилитации и серьёзно отнестись к рекомендациям врача.
Новая коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2, недостаточно изучена, однако ясно, что она наносит вред всем органам и тканям человека. Вирус проникает в организм через слизистые оболочки носа, глаз, глотки. Первые симптомы появляются на 2-14 день. Обычно это повышение температуры выше 37.5 градусов Цельсия, насморк, потеря обоняния, сухой кашель, послабление стула, слабость и головная боль. На 6–10 сутки от момента появления первых симптомов могут начать беспокоить одышка, боль в груди, усиление кашля. Это тревожные симптомы, говорящие о поражении легких и требующие проведения дополнительного обследования: компьютерной томографии легких, измерения насыщения крови кислородом (сатурации).
Легкие после COVID-19
Попадая в организм человека через слизистые оболочки дыхательных путей SARS-CoV-2 вызывает мощнейшую воспалительную реакцию. Активируются иммунные клетки, вырабатывается колоссальное количество воспалительных веществ (воспалительных цитокинов). Интенсивность этой реакции скорее всего обусловлена генетически. Именно интенсивностью воспалительной реакции и определяется тяжесть поражения легочной ткани по данным исследований. В легочной ткани поражение при COVID-19 обусловлено как поражением самих альвеол (в которых происходит газообмен и кровь насыщается кислородом из воздуха) нашими собственными иммунными клетками так и поражением легочных сосудов, оплетающих альвеолы. Степень поражения легких можно определить при помощи КТ (компьютерной томографии).
Для оценки прогноза заболевания использовалась унифицированная шкала CRB-65 [25], в соответствии с которой 87,5% больных имели благоприятный (<2 баллов), а 12,5% — неблагоприятный (≥2 баллов) прогноз заболевания.
Моксифлоксацин в лечении внебольничной пневмонии у взрослых: что нового?
Статья посвящена роли «респираторных» фторхинолонов в лечении внебольничных пневмонии. «Респираторные» фторхинолоны занимают одно из центральных мест в терапии этого заболевания, т. к. воздействуют практически на всех возбудителей внебольничной пневмонии, а также обладают привлекательными фармакокинетическим и фармакодинамическим профилями. В статье описаны результаты нескольких многоцентровых клинических исследований с участием моксифлоксацина, а также затрагиваются вопросы его использования в качестве препарата второй линии при туберкулезном поражении дыхательных путей.
Обсуждая роль и место различных классов антибиотиков в лечении внебольничной пневмонии (ВП), необходимо учитывать следующие обстоятельства:
А. За последние годы расширились и углубились наши представления об эпидемиологии респираторных инфекций, включая «знакомство» с новыми возбудителями, появились новые методы диагностики, происходит переосмысление значения традиционных методов исследования.
Б. В настоящее время мы располагаем многочисленными свидетельствами драматичного и едва ли не повсеместного роста резистентности ключевых возбудителей респираторных инфекций к различным антибиотикам.
В. Оптимизированы представления о прогностических факторах риска неблагоприятного исхода ВП.
Г. В арсенале современного врача появились новые антибиотики, активные в отношении широкого круга вне- и внутриклеточных возбудителей, способные преодолевать распространенные механизмы резистентности основных респираторных патогенов, что заставляет пересматривать привычные схемы терапии инфекций дыхательных путей, в т. ч. и ВП.
Последнее замечание в немалой степени относится и к «респираторным» фторхинолонам (табл. 1), справедливо занимающим сегодня одно из центральных мест в лечении данного заболевания (рис. 1). Об этом, в частности, говорят международные и национальные эксперты со страниц согласительных клинических рекомендаций (рис. 2) [3—5].
| Таблица 1. Классификация фторхинолонов [1, 2, с изм.] | ||
| Поколение | Препарат | Спектр активности |
| (I) Пероральные фторхинолоны, применяемые в основном для лечения инфекций мочевых путей — «фторхинолоны-уросептики» | Норфлоксацин Пефлоксацин | В основном грамотрицательная микрофлора (семейство Enterobacteriaceae) |
| (II) Фторхинолоны для системного применения, высокоактивные в отношении грамотрицательных бактерий — «грамотрицательные» фторхинолоны | Ципрофлоксацин Офлоксацин Ломефлоксацин Эноксацин Флероксацин | Грамотрицательная микрофлора, Staphylococcus aureus, низкая активность против Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae |
| (III) Фторхинолоны с высокой активностью в отношении грамположительных и «атипичных» микроорганизмов — «респираторные» фторхинолоны | Левофлоксацин Спарфлоксацин * Темафлоксацин ** | ↑ Активность против Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae |
| (IV) Фторхинолоны с высокой активностью в отношении грамположительных, «атипичных» и анаэробных микроорганизмов — «респираторные/антианаэробные» фторхинолоны | Тровафлоксацин ** Клинафлоксацин ** Гемифлоксацин Моксифлоксацин Гатифлоксацин *** Гареноксацин **** | ↑ Активность против Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, анаэробов |
| * В связи с нежелательными явлениями (фото- и кардиотоксичность) применяется только в отдельных странах (в частности, в РФ). — ** Отозван с рынка. — *** В связи с рядом побочных эффектов (прежде всего нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и гипо-, гипергликемия), особенно у пожилых пациентов, препарат разрешен только в нескольких странах. — **** В 2007 г. Европейское агентство по оценке лекарственных препаратов (ЕМЕА) отказало в одобрении препарата, поэтому все испытания гареноксацина в странах Евросоюза были прекращены. | ||
Подобное положение «респираторных» фторхинолонов в иерархии антибактериальных препаратов, применяемых для лечения ВП, объясняется прежде всего их привлекательным фармакокинетическим и фармакодинамическим профилем, обеспечивающим прекрасную пенетрацию препаратов в легочную ткань. Так, например, при однократном приеме 400 мг моксифлоксацина в альвеолярных макрофагах (56,7 мкг/мл) и жидкости, выстилающей эпителий слизистой дыхательных путей (20,7 мкг/мл), концентрации антибиотика существенно превосходят таковую в сыворотки крови (3,2 мкг/мл) [7].
Широкий спектр антимикробного действия «респираторных» фторхинолонов перекрывает практически все возбудители ВП, включая устойчивые к пенициллину и макролидам пневмококки [8].
Как известно, неэффективность стартовой антибактериальной терапии рассматривается как один из важнейших факторов риска летального исхода у больных ВП и единственный из их числа, на который может повлиять врач [9]. В этом контексте показательны результаты недавно опубликованного метаанализа 15 рандомизированных клинических исследований (РКИ), продемонстрировавшего превосходство «респираторных» фторхинолонов над бета-лактамами или их комбинацией с макролидами при лечении больных ВП, требуюших госпитализации, парентерального введения антибиотиков, в случаях тяжелого течения заболевания (рис. 3) [10].
Здесь же уместно сослаться на результаты РКИ, в ходе которого монотерапия моксифлоксацином оказалась клинически и бактериологически эффективнее терапии амоксициллином/клавуланатом ± кларитромицином у больных ВП, нуждавшихся в госпитализации [11]. В целом сводный анализ результатов основных РКИ, включающий более 4 000 больных ВП, свидетельствует, что моксифлоксацин не уступает по эффективности антибиотикам сравнения (кларитромицин, амоксициллин, амоксициллин + кларитромицин, амоксициллин/клавуланат ± кларитромицин, цефтриаксон ± эритромицин, цефтриаксон ± азитромицин ± метронидазол, левофлоксацин, цефтриаксон + левофлоксацин) или превосходит их [12—20].
Неслучайными в этой связи выглядят результаты опроса национальных делегатов Европейского респираторного общества тех стран, в которых были разработаны и приняты рекомендации по ведению больных внебольнычными инфекциями нижних дыхательных путей/ВП — в 14 из 18 подобных документов (78%) «респираторные» фторхинолоны рассматривались как препараты выбора или альтернативы в лечении ВП у взрослых [21].
Исследование CAPRIVI (Community Acquired Pneumonia: tReatment wIth AVelox® in hospItalized patients)
Фабрикация данных является нечастой формой нарушений научной этики в клинических исследованиях, но когда это все же происходит, то может иметь очень серьезные последствия [22]. В этом плане результаты обсервационных исследований долгое время оставалась весьма уязвимыми, поскольку контроль такого рода исследований, по существу, отсутствовал. Лишь недавно были опубликованы рекомендации FDA (США) по централизованному мониторингу клинической практики, минимизирующего вероятность разного рода статистических уловок и обеспечивающего высокое качество обсервационных исследований [23]. Основные положения данного подхода, обосновывающие подозрения на мошеннические действия того или иного центра, предполагают учет следующих фактов: а) очень большое числа включенных в исследование больных, б) несколько пациентов, включенных в один и тот же день, в) несколько пациентов со сходным графиком визитов к врачу, г) относительно короткий период набора пациентов, д) малое количество запросов и отсутствующих данных на одного пациента, е) малое число нежелательных явлений проводимой лекарственной терапии и др.
Подобный централизованный мониторинг клинической практики был положен в основу и недавно проведенного проспективного многоцентрового обсервационного исследования CAPRIVI, ставившего целью оценку эффективности и безопасности монотерапии моксифлоксацином госпитализированных больных ВП [24]. В исследовании принимали участие 247 центров из 12 стран Центральной и Восточной Европы и Среднего Востока, включая и РФ. В абсолютном большинстве случаев (85,5%, n = 1 840/2 152) моксифлоксацин (Авелокс®, 400 мг/сут) в лекарственной форме для парентерального введения или в лекарственной форме для парентерального введения с последующим переходом на лекарственную форму для приема внутрь (ступенчатая терапия) назначался с первого дня госпитализации пациента.
Для оценки прогноза заболевания использовалась унифицированная шкала CRB-65 [25], в соответствии с которой 87,5% больных имели благоприятный (<2 баллов), а 12,5% — неблагоприятный (≥2 баллов) прогноз заболевания.
Применение моксифлоксацина в течение 10 сут. (от 2 до 39 сут.) характеризовалось высокой клинической эффективностью (96,7%). Было показано, что в среднем улучшение в состояние больных наблюдалось спустя 2,7 сут. от начала лечения, а у абсолютного большинства пациентов (94%) обратное развитие симптомов заболевания имело место к исходу 5-го дня назначения антибиотика. Столь привлекательная характеристика моксифлоксацина, как «стремительный» регресс проявлений ВП, продемонстрированная в исследовании CAPRIVI, уже была отмечена ранее в сравнении с другими направлениями антибактериальной терапии [26].
Применение моксифлоксацина характеризовалось привлекательным профилем безопасности — только в 0,9% случаев имела место отмена препарата из-за развития нежелательных явлений.
В целом удовлетворенность врачей и пациентов при назначении моксифлоксацина, характеризовавшаяся как «очень высокая/высокая», составила 95,3 и 94,1% соответственно.
Моксифлоксацин в лечении аспирационной пневмонии
Примерно в половине случаев возникновение аспирационнной пневмонии (абсцесса легкого) обусловлено анаэробными микроорганизмами, что подчеркивает основную причинно-следственную связь между развитием абсцесса легкого и предшествующим актом аспирации, поскольку именно анаэробы являются привычными комменсалами полости рта. Чаще всего из анаэробных микроорганизмов при абсцессе легкого выделяют Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp. (при этом B. fragilis встречаются редко). Еще примерно в половине случаев из полости абсцесса (материал трансторакальной тонкоигольной аспирационной биопсии) выделяют ассоциации анаэробных и аэробных микроорганизмов. Среди последних основное место занимают представители семейства Enterobacteriaceae, прежде всего Klebsiella pneumoniae и K. oxytoca, существенно меньшее значение в развитии абсцесса легкого имеют золотистые стафилококки, еще реже встречаются стрептококки и гемофильная палочка [27]. В этой связи особый интерес представляют «респираторные/антианаэробные» фторхинолоны, и прежде всего моксифлоксацин.
Так, согласно результатам одного РКИ по оценке эффективности и безопасности моксифлоксацина и ампициллина/сульбактама у больных аспирационной пневмонией и «первичным абсцессом легкого» (n = 139) результативность сравниваемых направлений эмпирической антибактериальной терапии оказалась сопоставимой -– излечение достигалось в обеих группах в 66,7% случаев [28]. В серии наблюдений за шестью больными с абсцессом легкого применение моксифлоксацина внутрь (400 мг 1 раз в сутки) после короткого курса стандартной терапии к исходу 4—8-й нед. привело к выздоровлению во всех случаях [29].
Особый интерес вызывает недавняя публикация, представляющая результаты проспективного многоцентрового открытого РКИ, в ходе которого была предпринята попытка сравнительной оценки бактериологической и клинической эффективности монотерапии моксифлоксацином и левофлоксацином в сочетании с метронидазолом у 77 больных с нетяжелым течением ВП и факторами риска аспирации (неврологические заболевания, эпизоды потери сознания, транзиторные ишемические атаки, механические повреждения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, повторные эпизоды поперхивания/приступообразного кашля) [30]. Авторами было показано, что спустя 7 дней после окончания лечения клиническая эффективность моксифлоксацина превосходила таковую комбинарованной терапии (левофлоксацин + метронидазол) — 76,7 и 51,7% (p < 0,05) соответственно, несмотря на сопоставимую бактериологическую эффективность — 93,3 и 96,4% соответственно. При этом не было выявлено достоверных различий в частоте нежелательных явлений между моно- и комбинированной терапией — 10,8 и 17,5% соответственно.
Внебольничная пневмония, туберкулез и «респираторные» фторхинолоны
В середине 1950-х гг. XX в. Роберт Хеглин, обращая внимание на трудности дифференциальной диагностики сопоставимых между собой по распространенности пневмонии и туберкулеза органов дыхания, писал, что «Надо поставить за правило — каждый легочный процесс считать туберкулезным до тех пор, пока не будет совершенно точно выявлена его принадлежность к другой группе заболеваний» [31]. При этом дело, очевидно, не только в диагностических затруднениях, зачастую непростой выбор антибактериальной терапии при специфическом и неспецифическом легочных воспалениях демонстрирует и известный «конфликт интересов» терапевтов/пульмонологов и фтизиатров. На это, в частности, еще указывал основоположник советской школы клинической фармакологии Б.Е. Вотчал: «Стрептомицин действует не только на микобактерию туберкулеза, но и на другие бактерии, прежде всего кишечную палочку, бациллу Фридлендера и отчасти на кокковую флору, в связи с чем широко применяется и терапевтами…», и далее «…при добавлении стрептомицина надо учесть туберкулезный анамнез и подозрение на наличие туберкулезного очага. В случае таких подозрений не следует давать стрептомицин до выяснения, так как лечение одним стрептомицином (без ПАСК и фтивазида) может привести к резистентности туберкулезной флоры» [32].
Данная проблема обострилась с появлением в клинической практике новых, или «респираторных», фторхинолонов, обладающих активностью против Mycobacterium tuberculosis: гатифлоксацин, левофлоксацин (750 мг/сут), моксифлоксацин (максимальная доза 400 мг/сут) и даже офлоксацин, которые решением экспертов ВОЗ были отнесены ко второй линии противотуберкулезной терапии, т. е. рекомендовались к использованию в случаях множественно лекарственно-устойчивой микобактериальной инфекции или выраженной токсичности стандартной терапии [33, 34].
Впрочем, несмотря на официальное признание «респираторных» фторхинолонов в качестве противотуберкулезных препаратов второй линии, исследования по оценке эффективности и безопасности ограничиваются анализом их назначения небольшим группам больных на непродолжительное время [35, 36]. В известной степени недостаток информации о возможностях «респираторных» фторхинолонов в лечении больных туберкулезом органов дыхания восполняется результатами двух масштабных исследований — Rapid Evaluation of Moxifloxacin in the treatment of sputum smear positive Tuberculosis (REMoxTB) [37] и International Multicentre Controlled Clinical Trial to Evaluate High Dose Rifapentine and a Quinolone in the Treatment of Pulmonary Tuberculosis (RIFAQUIN) [38]. В обоих исследованиях была предпринята попытка путем замены изониазида или этамбутола на моксифлоксацин или добавления моксифлоксацина к рифампину, рифапентину, этамбутолу и пиразинамиду сократить длительность лечения с 6 до 4 мес., тем самым повысив приверженность пациентов врачебным рекомендациям. Предварительные результаты свидетельствуют о сопоставимости клинической эффективности 4-месячного «инновационного» и 6-месячного традиционного (рифампин, изониазид, этамбутол, пиразинамид) режимов терапии.
Но одновременно с получением все новых свидетельств эффективности «респираторных» фторхинолонов в лечении туберкулеза органов дыхания произошла поляризация взглядов врачей и экспертов – от сохранения привычного статуса антибиотиков этого класса как препаратов выбора/альтернативы в лечении широкого круга внебольничных инфекций дыхательных путей до фактического запрета на их использование по столь широким показаниям и ограниченного применения лишь в рамках противотуберкулезной терапии второй линии.
Очевидно, что для разрешения этой непростой тактической дилеммы следует получить ответы на следующие вопросы [38]:
• Отдаляет ли применение фторхинолонов диагностику туберкулеза у пациентов с симптомами инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП)?
• Если «Да», то является ли это исключительным свойством фторхинолонов и влиет ли на исход заболевания?
• Связано ли использование фторхинолонов с меньшим числом случаев выделения культуры M. tuberculosis?
• Развивается ли резистентность у M. tuberculosis к фторхинолонам при их широком применении в повседневной клинической практике?
• Если «Да», то какова продолжительность «безопасного» применения фторхинолонов, препятствующая развитию резистентности?
Ответы на некоторые из поставленных вопросов сегодня уже даны. Так, в частности, было показано, что у пациентов с симптомами ИНДП независимо от класса принимаемого ими антибиотика имеет место существенная «задержка» установления диагноза туберкулеза по сравнению с больными, не получавшими антибактериальную терапию – 41 и 14 дней соответственно [39]. Так, в частности, вероятность «поздней» диагностики туберкулеза органов дыхания при назначении фторхинолонов, других классов антибиотиков или их сочетания возрастает в 2,18 (95% ДИ 1,42—3,32), 2,0 (95% ДИ 1,67—2,38) и 2,37 (95% ДИ 1,86—3,03) раза соответственно. Следует отметить, что сроки установки диагноза туберкулеза существенно удлиняются в случаях повторных курсов антибактериальной терапии. Все это позволяет считать, что скорее настороженность врача в отношении возможности специфического характера легочного воспаления позволяет приблизиться к своевременной постановке диагноза, тогда как бессистемное, хаотичное назначение антибиотиков (независимо от того, обладают они или нет противотуберкулезной активностью), за которым стоит игнорирование возможности туберкулеза, отдаляет перспективу его установления [40].
Говоря же о возможном влиянии фторхинолонов на исходы заболевания, можно сослаться на недавнее исследование, в ходе которого было показано, что назначение левофлоксацина или моксифлоксацина больным туберкулезом, первоначально трактовавшимся как тяжелая внебольничная пневмония, оказалось независимым предиктором благоприятного исхода, сопровождаясь меньшей 100-дневной летальностью по сравнению с назначением антибиотиков других классов — 40 и 68% соответственно (p = 0,02) [41].
Ряд авторов свидетельствуют, что назначение фторхинолонов в течение ≥ 5 дней до взятия образца мокроты с последующей окраской мазков по Цилю — Нильсену снижает частоту обнаружения кислотоустойчивых бацилл [42], однако не влияет на результативность культуральных исследований [43].
Среди многочисленных исследований, посвященных изучению возможной связи приема фторхинолонов с развитием к ним устойчивости M. Tuberculosis, особый интерес вызывают данные R.A. Devasia et al., демонстрирующие связь между длительностью и временем последнего приема фторхинолонов (до установления диагноза туберкулеза легких), с одной стороны, и распространенностью штаммов микобактерий, устойчивых к фторхинолонам, — с другой [44]. Авторами было показано, что наибольшая вероятность обнаружения резистентных штаммов имеет место у пациентов, принимавших фторхинолоны > 10 сут. за 60 и более дней до установления диагноза заболевания (20,8%), тогда как недавний прием (<60 дней) этого класса антибиотиков в течение менее и более 10 сут. ассоциируется с минимальной вероятностью обнаружения подобной микробиологической «находки» (0 и 6,7% соответственно).
Весьма важным следует считать и вывод многолетнего мониторинга лекарственной устойчивости M. tuberculosis в США (US National Tuberculosis Surveillance System, 1993—2008) [45] — феномен устойчивости микобактерий к офлоксацину и ципрофлоксацину в бОльшей степени корреспондирует с частотой обнаружения множественно лекарственно-устойчивых штаммов (MDR-TB), чем с фактом приема пациентом фторхинолона.
В настоящее время доминирует взвешенный подход к клиническому применению «респираторных» фторхинолонов в лечении внебольничных инфекций дыхательных путей, в т. ч. и ВП. При этом обсуждаются конкретные клинические ситуации, при которых наиболее вероятно потенциальное превосходство (микробиологическое, клиническое) антибиотиков этого класса над стандартной терапией. Прежде всего, это больные ВП с факторами риска лекарственной устойчивости S. pneumoniae: возраст старше 65 лет, системная антимикробная терапия и/или прием системных глюкокортикоидов за последние 3 мес., серьезные сопутствующие заболевания (ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, злоупотребление алкоголем, наркомания, упадок питания). У пациентов пожилого и старческого возраста, кроме высокой частоты обнаружения антибиотикорезистентных штаммов пневмококка, в развитии заболевания возрастает роль β-лактамазопродуцирующей H. influenzae, представителей семейства Enterobacteriaceae и др. Кроме того, у пожилых больных необходимо учитывать риск аспирации (вероятность анаэробной инфекции), особенно при наличии такой патологии, как болезнь Паркинсона, болезнь, Альцгеймера, последствия острых нарушений мозгового кровообращения. В этой связи особенно возрастает роль фторхинолонов IV поколения, обладающих не только повышенной антипневмококковой, но и антианаэробной активностью. И здесь ведущее место принадлежит моксифлоксацину, что аргументируется не только его доказанным клиническим превосходством или сопоставимой эффективностью по сравнению со стандартной терапией (пенициллины, макролиды, цефалоспорины), привлекательными фармакокинетическими характеристиками (высокая биодоступность при приеме внутрь, достижение значительных вне- и внутриклеточных концентраций в слизистой дыхательных путей и в легочной ткани), возможностью введения в парентеральной и пероральной лекарственных формах, удобным режим дозирования (однократно в сутки), минимальным риском селекции лекарственно-устойчивых пневмококков, но и приемлемым профилем безопасности.
Применение фторхинолонов при ИДП приемлемо даже для регионов, эндемичных по туберкулезу [38], но при этом «…наиболее важной стратегией снижения риска ошибочного диагноза ВП у пациента с легочным туберкулезом всегда является учет «великого подражателя» как возможной причины (респираторных симптомов) и, при подозрении на него, проведение соответствующих диагностических тестов до назначения фторхинолонов» [46].
Другие статьи из блога:
- Левофлоксацин 500 таблетки взрослым при коронавирусе
- Левофлоксацин 500 таблетки взрослым при коронавирусе дозировка
- Антибиотик от коронавируса левофлоксацин цена и отзывы
Источники и связанные статьи:
Ага, левофлоксацин это ваще тема, мне выписывали когда замучился с кашлем, помогло но побочек куча было. Про эту тему с пожилыми людьми и болячками тоже важно, у моей бабушки похожая ситуация была, врач сразу предупредил. Спасибо за статью, пригодится!
Блин а я пила левофлоксацин от ковида помогало вроде но врач сказал что это антибиотик а не от вируса толком. Что за Kinzig M это?
А че за Vogel F? Это врач такой? Или чё? Короче, помогло, реально, когда замучили кашель и температура. Но там побочки сильные, я чёт обалдел. Инструкцию надо читать внимательно, да.
А чё за 5? не понял? а если типа пневмония тяжелая то чо тогда? нам врач назначал но не помогло вообще ваще.
А мне врач выписал 500мг 2р в день при ковиде…это нормально? вроде дозировка другая… и чё за пневмококи эти? у меня просто температура высокая была
Да, левофлоксацин мне реально помогал когда ковид был. Но про гипогликемическую кому это прям страшно, надо следить за сахаром обязательно. Спасибо за инструкцию!
Ну чо за ерунда? Левофлоксацин это антибиотик а корона это вирус! Типа чтоб вирус убить антибиотиком? Не ну это ж бред какой то. И чо за фабрикация данных? Там все куплено?
да, левофлоксацин реально помогает когда температура скачет и кашель сильный. Но врачу надо показать, не заниматься самолечением! Ramirez J — это врач наверное? надеюсь, толковый.
ну варфарин это вообще жесть а левофлоксацин еще и антибиотик сильный лучше не рисковать если честно и мониторинг этот дорогой выйдет лучше сразу другие препараты смотреть
а мне врач выписал левофлоксацин от ковида еще в 2020 году помогло реально но побочек было много голова болит ужасно еще и живот крутит надеюсь сейчас уже получше стало с этим лекарством
Да уж, антибиотики при ковиде — это тема… Кто-то назначал, кто-то нет. У меня у самого пневмония была, лечили азитом, вроде помогло. Но 7% летальности это ппц, конечно. Шкала Апачи-2 это вообще жесть, если 15 баллов, значит человек реально в коме уже. Надеюсь врачи сейчас умнее стали и вовремя антибиотики назначают если надо.
Абсолютно не понимаю зачем антибиотик при вирусе?? Ну да, пневмония может быть вторичной, но это уже к врачу чтоб посмотрел и решил, а не самолечением заниматься. И цефалоспорины тут к чему вообще? Статья какая-то странная.
ага щас, типа, парентеральное на оральное — это как из капельницы в таблетку переключиться? ну ок, если доктору так надо, чо. главное, чтоб помогло, а то эта зараза ковидская не шутит. а то вечно эти врачи какие-то умные слова говорят, а по факту… эх.
Ааа круто! У меня маме тоже левофлоксацин помогал когда ковид был! Тоже вылечилась быстро, прям как в статье пишут! Спасибо за информацию! 98 и 85% это вообще огонь! Надеюсь всем поможет!
Ага, левофлоксацин это мощно конечно, но от почек не хорошо, я знаю случай, как у человека от него печень села. А про CAPITAL Study, это круто что канадцы изучали, а то у нас как обычно, что не запретят, то пропишут. Но вообще, врачу доверяйте, он вам лучше скажет.
Ага а я пил левофлоксацин когда ковид был реально помогло дышать легче стало. Только побочек дофига было тошнило сильно. Но вылечился.
Ааа понятно ну тоесть если че то типо пошло не так с ковидом и легкие зарубились то это может помочь? а то у тестя пневма прям жуть.. ну и это про «бактерицидное действие крови» звучит как фантастика прям но вдруг поможет. врач прописывал антибиотики но не помню название, может это оно?
Да ладно че за ерунда? Левофлоксацин это вообще антибиотик а не от ковида! Вы что тут пишете? Пневмония это да, но от ковида он не лечит! Лучше бы про витамин Д писали а не про эти фторхинолоны…
ааа я тоже пил левофлоксацин когда ковид был реально помогал температура спала быстро но побочки жесткие живот болел сильно
Yamaguchi et al это круто конечно но мне просто доктор прописал и все
Да уж, левофлоксацин штука серьезная. А то у врачей сразу на него зацепляются, как панацею считают. А про затяжное течение пневмонии правильно написали, надо разбираться почему так, а не просто антибиотиками «забивать» симптомы. У моей бабушки так было, чуть не загубили ее.