Левофлоксацин или амоксиклав при коронавирусе

В этой статье мы разберем как связаны антибиотики и коронавирус, когда стоит их принимать и стоит ли вообще.

Коронавирус и антибиотики: мифы и правда

Диагноз Covid и просто страх перед болезнью заставляет людей массово скупать антибиотики и принимать их, как при первых признаках простуды, так и в профилактических целях. Для профилактики осложнений их выписывают иногда даже сами врачи. Однако все же большинство специалистов отмечает, что антибиотики при коронавирусе у взрослых и детей оправданы лишь в определенных случаях, а бесконтрольный прием не только бесполезен, но и опасен.

В этой статье мы разберем как связаны антибиотики и коронавирус, когда стоит их принимать и стоит ли вообще.

Почему антибиотики не лечат ковид

Коронавирусы известны науке более 50 лет. Они относятся к семейству РНК-вирусов, которые вызывают ОРВИ без тяжелых осложнений. Covid-19 – заболевание, вызываемое новым штаммом коронавирусов SARS-CoV-2, то есть также имеет вирусную природу происхождения.
Антимикробные средства предназначены для борьбы с бактериями, которые не имеют ничего общего с вирусами. Следовательно, никакого воздействия на заболевания вирусной этиологии они оказать не могут. Поэтому на вопрос пациентов: «Помогают ли антибиотики при коронавирусе?», – врачи дают отрицательный ответ.
И снова напоминают, что использование этих средств без необходимости наносит организму вред. Их прием:

• отрицательно влияет на печень, почки, поджелудочную железу
• вырабатывает устойчивость бактерий к противомикробным препаратам. При присоединении бактериальной инфекции это значительно затрудняет лечение
• на фоне применения противовирусных препаратов от Covid увеличивает развитие побочных эффектов

Антибиотики при коронавирусе назначаются лишь при развитии пневмонии, но и в этом случае требуется осторожность.

В каких случаях необходимы антибактериальные средства

Пневмония – одно из самых тяжелых осложнений коронавируса, проявляющееся развитием воспаления в легочной ткани. Причиной болезни является инфекция. Но инфекционный процесс может вызываться как вирусами, так и бактериями. Поэтому прежде, чем назначать лечение, выполняются обследования, помогающие распознать характер инфекции.
В этом помогает врачу даже простой общий анализ крови. Также для определения вида микроорганизма используют бактериологический посев: из носоглотки берут мазок и засевают на питательную среду.
Если установлено, что пневмония вызвана бактериями, пациенту назначаются антибиотики. При заболевании вирусной этиологии, лечение пневмонии при коронавирусе этими препаратами не будет эффективным.
Чаще всего антибактериальные средства назначают в стационаре. Их использование обосновывается тяжестью состояния больного. Антибиотики необходимы, если наблюдаются:

При лечении в домашних условиях риск присоединения бактериальной инфекции не слишком велик, и необходимости в этих средствах нет.

Какие антибиотики используют при лечении коронавируса

Единой схемы лечения ковида и его осложнений пока не существует. Наиболее эффективные препараты были установлены эмпирическим путем. Сегодня в список результативных средств включены:

• Цефтриаксон – антибиотик 3-го поколения. Обладает выраженным антимикробным действием, снижает риск рецидивов, имеет относительно немного побочных эффектов. Показан при пневмонии, поэтому подходит для лечения осложнений коронавирусной инфекции, вызванных бактериальной микрофлорой.
• Амоксиклав – состоит из антибактериального компонента амоксициллина и клавулановой кислоты, устраняющей устойчивость бактерий к основному компоненту. Эффективен при лечении ЛОР-заболеваний, пневмонии и сепсиса.
• Азитромицин – сильнодействующий антибиотик, рекомендованный Министерством здравоохранения при совместном применении с гидроксихлорохином. Обладает бактерицидным и бактериостатическим действием. Особенно часто препарат назначался в первые месяцы пандемии. Но сейчас его эффективность вызывает у врачей сомнения. Противопоказан при тяжелых формах печеночной и почечной недостаточности, требует осторожности при нарушениях ритма сердца.
• Флуимуцил антибиотик ИТ – обладает муколитическим, бактерицидным, бактериостатическим эффектами. Выпускается в различных формах, используется для ингаляций. При ингаляциях действует более эффективно за счет быстрого проникновения лекарственных веществ к источнику инфекции. Такой метод применения снижает риск побочных явлений.
• Левофлоксацин – уничтожает грамположительные и грамотрицательные бактерии. Применяется для лечения осложнений коронавирусной инфекции. Обладает средней токсичностью. Негативно влияет на органы кроветворения и сердечно-сосудистой системы.

При состояниях легкой и средней тяжести средства назначают в таблетированной форме. В тяжелых случаях антибиотики используются для внутривенного и внутримышечного введения

Изучив этот список, можно понять, что препараты, назначаемые для лечения осложнений Covid имеют множество противопоказаний и требуют осторожности в применении. Поэтому, какие антибиотики пить (при необходимости их использования) решает только врач. Их применение обосновано лишь наличием симптомов, указывающих на развитие бактериальной инфекции.

COVID-19 относится к потенциально тяжёлым острым респираторным инфекциям, поскольку у подавляющего большинства заболевших (от 80 до 91%) диагностируются осложнения в виде вирусной пневмонии. Примерно у 15% пациентов из-за тяжёлого течения воспаления лёгких для лечения применяется кислородотерапия и респираторная поддержка, в 5% случаев развиваются критические состояния, приводящие к полиорганной недостаточности и летальному исходу.

Антибиотики при коронавирусе

COVID-19 относится к потенциально тяжёлым острым респираторным инфекциям, поскольку у подавляющего большинства заболевших (от 80 до 91%) диагностируются осложнения в виде вирусной пневмонии. Примерно у 15% пациентов из-за тяжёлого течения воспаления лёгких для лечения применяется кислородотерапия и респираторная поддержка, в 5% случаев развиваются критические состояния, приводящие к полиорганной недостаточности и летальному исходу.

Клиническими проявлениями ковидной пневмонии являются симптомы дыхательной недостаточности и тяжёлой интоксикации:

Подобная клиническая картина характерна и для пневмонии, которая вызвана, например, вирусом гриппа, однако при коронавирусе осложнения наступают значительно быстрее.

Когда при коронавирусе назначаются антибиотики

Если к вирусной пневмонии присоединилась бактериальная инфекция, в курс лечения включаются антибиотики. Большая их часть эффективна только в отношении конкретных видов бактерий, поэтому лекарства, назначение которых не обосновано результатами бактериоскопии мокроты и анализа на чувствительность к антибиотикам, не приводят к улучшению клинической ситуации. Самолечение антибактериальными препаратами вызывает уничтожение здоровой микрофлоры кишечника, как следствие – к резкому снижению иммунитета и развитию дисбактериоза.

Одним из показаний для антибиотиковой терапии является отсутствие положительной динамики при приёме противовирусных препаратов. Однако решать, какие антибиотики дадут гарантированный эффект при пневмонии на фоне коронавирусной инфекции, должен только врач. При выборе схемы лечения опираются на:

• показатели крови– лейкоцитоз, высокие значения СОЭ, сатурация ниже 95%;
• результаты бактериоскопии – видовой состава патогенной флоры;
• ПЦР-анализ – обнаружение специфического белка SARS-CoV-2;
• результаты КТ – наличие патологических изменений лёгочной ткани;
• анамнез – индивидуальные противопоказания, возраст, состояние здоровья до заражения коронавирусом.

Какие антибиотики применяют для лечения ковидной пневмонии

ВОЗ рекомендует включать в схемы лечения пациентов с подтверждённым COVID-19 2-3 антибиотика с различной фармакодинамикой. Высокую эффективность показывают комплексы на основе азитромицина. В перечень рекомендованных препаратов также включены:

, обладающий высокой бактерицидной активностью;
• левофлоксацин, эффективный в отношении разных видов возбудителей;
• кларитромицин, совместимый с большинством противовоспалительных и противовирусных лекарств.

Если больной находится дома, то возможно применение пероральных препаратов. Помните, что самоназначение антибиотиков крайне опасно как непредсказуемыми побочными эффектами, так и критическим ухудшением состояния всех систем жизнеобеспечения организма.

В настоящее время вакцины от коронавируса не существует. Курс лечения выстроен на применении противовирусных медикаментов и антибиотиков. Пациенту назначают сильнодействующий препарат. Противовирусное вещество не сможет самостоятельно справиться с вирусом, поэтому дополнительно принимаются обезболивающие, жаропонижающие и сорбирующие медикаменты.

Антибиотики при коронавирусе и пневмонии: какие антибиотики назначают при коронавирусе?

Коронавирус — острое вирусное заболевание, которое передается воздушно-капельным путем. Инфекция была выявлена недавно, однако уже успела адаптироваться к человеческой среде и стала активно распространяться между людьми. Как показывают исследования ученых, опасность вируса состоит в том, что он быстро развивает пневмонию.

Принципы лечения

Человек заражается вирусной инфекцией через слизистые оболочки глаз и носоглотки. Инкубационный период длится около недели. В это время могут наблюдаться симптомы в виде ломоты и недомогания. В период острой фазы повышается температура, появляются головные боли, кашель, насморк, озноб, тошнота. Тяжелая фаза заболевания вызывает сильную одышку, боли в животе и грудной клетке. Чтобы не допустить серьезных осложнений, важно быстро и правильно подобрать лечение.

В настоящее время вакцины от коронавируса не существует. Курс лечения выстроен на применении противовирусных медикаментов и антибиотиков. Пациенту назначают сильнодействующий препарат. Противовирусное вещество не сможет самостоятельно справиться с вирусом, поэтому дополнительно принимаются обезболивающие, жаропонижающие и сорбирующие медикаменты.

Антибиотики назначают при осложненной форме заболевания, когда происходит размножение условно-патогенной микрофлоры.

Как выбрать антибиотик

При остром вирусном заболевании антибиотик назначает врач, ссылаясь на результаты лабораторных анализов. Для правильного подбора препарата нужно:

• определить свойство и вид возбудителя инфекции;
• выбрать курс лечения и рассчитать дозу препарата;
• подобрать комплекс медикаментов для микроорганизмов, которые тяжело поддаются лечению;
• когда возбудитель не выявлен, стоит применять антибиотик широкого воздействия, после проведенных бактериологических анализов использовать препарат с узким спектром влияния.

Чтобы исключить негативные побочные эффекты, при назначении медикаментозного лечения учитывается возраст пациента, общее состояние, выраженные симптомы.

Прием препаратов

Не все понимают, можно ли при коронавирусе принимать антибиотики и какие симптомы должны стать тому причиной. Категорически запрещено самостоятельно пить препараты без назначения лечащего врача, так как неправильно подобранные антибиотики не только ослабят организм, но и могут спровоцировать летальный исход.

• на протяжении нескольких дней температура тела превышает 38 градусов;
• в респираторном тракте развивается бактериальная микрофлора, в качестве подтверждения инфекции часто наблюдаются выделения зеленой и желтой мокроты при кашле;
• при продолжительном лечении противовирусными веществами сохраняется общее недомогание;
• кал содержит гнойную слизь.

Если у пациента имеются все симптомы, врач не сможет назначить прием антибиотиков без бактериологического посева. Для проведения исследований из трахеи и носоглотки берется мазок, из кала извлекается слизистая часть. Он засевается на питательную среду с целью выявления вида инфекции. После получения результатов определяется дополнительный вид антибиотика, способного уничтожить вирус.

Если пациенту прописывается курс приема антибиотиков, то это не означает, что противовирусные медикаменты принимать не нужно. Назначается комплексный прием препаратов для достижения оптимального эффекта в целях устранения бактериальной среды из ЖКТ либо респираторного тракта. После завершения терапии у пациента берутся все анализы, если коронавирусная инфекция не подтверждается, пациент выписывается.

Виды антибиотиков

Все виды препаратов имеют сильное воздействие и включают в себя широкий спектр влияния на патогенные микроорганизмы.

Амоксиклав

Комплексный препарат, в состав которого входит амоксициллин, активно борется с вирусной инфекцией. Второй компонент, клавулановая кислота, подавляет синтез бактерий.

Если вирус проник в кровоточную систему, медикамент быстро поможет справиться с сепсисом.

Флуимуцил

В состав препарата входит триамфеникол. Применяется в качестве ингаляций и инъекций. Антибиотик обладает отхаркивающими, муколитическими и бактерицидными свойствами. Когда у пациента состояние средней тяжести, ему прописывают ингаляции с препаратом. Вещество в малых количествах всасывается в кровоточную систему, поэтому риск возникновения побочных эффектов минимальный. Однако они все же существуют и могут выражаться в виде аллергической сыпи, стоматита, панцитопении.

Азитромицин

Антибиотик относится к числу сильнодействующих препаратов. Производится в ампулах и таблетках, может применяться как внутривенно, так и внутримышечно. Активно воздействует на бактериальные клетки за счет подавления синтеза белка, размножения, ферментов. Эффективно борется с отитом, синуситом, тонзиллитом, бронхитом.

Препарат показан при выявлении инфекционных патологий, вызванных воспалительным процессом дыхательных путей, поэтому может использоваться для лечения коронавируса. Побочных эффектов достаточно много, тем не менее их можно избежать, если придерживаться рекомендаций приема.

Цефтриаксон

Препарату присуще сильное воздействие на патогенные микроорганизмы. При его попадании в организм происходит бактерицидное влияние, все бактерии уничтожаются, что исключает риск появления хронических заболеваний. Средство обычно назначают во время осложненной вирусной фазы.

Левофлоксацин

Антибиотику под силу справляться с грамотрицательными и грамположительными бактериями, которые выявлены у взрослых людей. При коронавирусе медикамент применяется для лечения патогенных микробов. Пациенту прописывается прием препарата, когда имеются ярковыраженные симптомы пневмонии и бронхита.

Токсичность антибиотика имеет средний показатель, он распространяется по всему организму и может вызывать побочные эффекты в следующих системах:

Все виды препаратов должны применяться не больше 10 дней, в противном случае может развиться резистентность суперинфекции и бактериальной микрофлоры.

— Ранее в СМИ проходила информация о том, что риск заражения коронавирусом, возможно, связан с группой крови. Так ли это?

Пульмонолог о поражении легких при COVID-19, реабилитации и антибиотиках

Весной, когда в Гомельскую область пришел COVID-19, первыми принимать тяжелых пациентов стали пульмонологи. Заниматься коронавирусной инфекцией, причем тяжелыми пневмониями, стала и заведующая кафедрой фтизиопульмонологии Гомельского государственного медицинского университета Ирина Буйневич. В интервью корреспонденту БЕЛТА она рассказала об особенностях заболевания, проводимом кафедрой исследовании и эффективных мерах профилактики.

— Ирина Викторовна, как пульмонолог какие особенности коронавирусной инфекции вы бы отметили?

— Органами-мишенями коронавируса являются в том числе легкие. Особенность этой инфекции в том, что даже у пациентов с легкой формой, у которых было незначительное повышение температуры на протяжении дней трех, как правило, будут изменения, визуализируемые при КТ. Но во многих случаях эти процессы не оказывают влияния на состояние пациента, он бы и не догадывался о них, если бы не проведенное обследование. Поэтому пульмонологи призывают без необходимости не назначать КТ, тем более проходить его по собственной инициативе.

К слову, поражение легких, которое развивается при коронавирусной инфекции, называют пневмонией. Хотя морфологически это не та классическая пневмония, с которой работают пульмонологи.

Еще одно интересное наблюдение: иной раз даже при большом объеме поражения легких пациенты чувствуют себя хорошо, они не нуждаются в кислородной поддержке, что удивительно. Также замечено, что симптоматика болезни нарастает достаточно медленно. Дыхательный дискомфорт, одышка усиливаются в среднем на 6-7-й день, а разгар заболевания происходит, как правило, на 10-11-й. Поэтому всех наших пациентов мы предупреждаем, что не стоит ждать быстрого выздоровления, симптомы заболевания могут быть до 20 дней. Некоторые тяжелые пациенты лечатся в стационаре и по два месяца, хотя и здесь все очень индивидуально.

Сужу по личным наблюдениям: многие люди запасаются антибиотиками и, как только появляется симптоматика, начинают сразу их принимать. Но это ошибка, потому что антибиотики при коронавирусе не помогают. Более того, их чрезмерный прием вызывает дисбактериоз, расстройство работы кишечника и т.д. Не должно быть самолечения, не нужно бегать в аптеку и скупать антибиотики тоннами. Кстати как врач я выступаю за то, чтобы все антибиотики продавать по рецепту.

— Выходит, что изменения в легких появляются у большинства пациентов, перенесших COVID-19. Проходят ли они со временем?

— С инфекцией мы работаем только полгода, но на этот счет у нас есть свои наблюдения. Очень часто бывает так: пациент делает КТ, в ходе которого находят изменения в легких, а проведенное через месяц контрольное исследование показывает, что изменения практически бесследно исчезли. Иногда строение легкого после перенесенной инфекции восстанавливается долго.

По нашим рекомендациям, после перенесенной тяжелой ковидной пневмонии сделать КТ следует через три месяца с момента выздоровления, а затем повторное — через шесть. При легких формах вообще не рекомендуется контрольное КТ, но если в этом есть необходимость, то не ранее, чем через полгода.

Вообще ресурсы человеческого организма огромны. И, наверное, не всегда именно медицинские вмешательства приводят к выздоровлению. Иной раз человек может и сам справиться с болезнью. Особенно хорошо это просматривается при работе с коронавирусными пациентами. На сегодня этиотропного лечения, воздействующего именно на возбудителя, нет. Пациентов лечат патогенетически (воздействие на механизмы развития болезни. — Прим. БЕЛТА) и симптоматически. У меня складывается впечатление, что организм многих пациентов сам борется с инфекцией.

— Нужна ли человеку реабилитация, если он перенес заболевание в легкой форме? Стоит ли проводить, например, дыхательную гимнастику?

— Если не было одышки и пациент не нуждался в респираторной поддержке, специально ему ничего не нужно делать. Надувать шарики точно не следует, это даже вредно в данной ситуации. К тому же у людей, перенесших болезнь в легкой и среднетяжелой форме, проблем с дыхательной системой, как правило, не возникает. У них возможны астенический синдром, слабость, потливость, приступы тахикардии, сердцебиения. В этом случае важна умеренная, дозированная физическая нагрузка. Хороша ходьба, причем достаточно интенсивная, со скоростью минимум 4 км в час. Можно заниматься той же скандинавской ходьбой, чтобы задействовать и пояс верхних конечностей.

— Если коронавирусом заболевает один человек, обязательно ли заразятся и другие члены его семьи?

— Особенно в первую волну мы наблюдали ситуации, когда болели семьями. Нередко в стационарах были так называемые семейные палаты. Вероятность того, что заболеет вся семья, достаточно высока. Другое дело, кто в какой форме перенесет болезнь. Фактором риска являются солидный возраст, наличие сопутствующих фоновых заболеваний, ожирение. Это нужно учитывать. Поэтому своих пожилых родственников нужно поберечь.

— Ранее в СМИ проходила информация о том, что риск заражения коронавирусом, возможно, связан с группой крови. Так ли это?

— Кафедра проводит свое исследование, в частности, в нашем стационаре — Гомельской областной туберкулезной клинической больнице. Сейчас обрабатываем материал. Что касается группы крови и вероятности заразиться, мы четкой зависимости пока не видим. Аналогично с заболеваемостью мужчин и женщин. Ранее китайцы публиковали информацию о том, что, по их наблюдениям, чаще болеют мужчины. В наш стационар, хоть и с небольшим перевесом, но чаще госпитализировались женщины.

— Это наше кафедральное научное исследование. Мы хотим проанализировать структуру госпитализированных пациентов с коронавирусной инфекцией, эпидемиологический анамнез, социальный портрет, в том числе возраст, пол. Анализируем симптомы заболевания и факторы, которые его утяжеляли. Многие говорят, что в ходе второй волны коронавируса изменился и портрет пациента. Если поначалу факторы риска (ожирение, возраст, сопутствующие болезни) особенно четко прослеживались, то теперь считается, что серьезно переболеть могут все, некоторые переносят COVID-19 повторно.

— На каких принципах, на ваш взгляд, должна строиться профилактика коронавируса?

— Новая коронавирусная инфекция подвержена всем законам эпидемиологии. Есть такое понятие, как эпидемический процесс, который состоит из трех компонентов. Первый — источник инфекции, второй — механизм передачи, третий — восприимчивый контингент. Когда мы говорим о профилактике коронавирусной инфекции, воздействие должно быть на все эти три компонента.

Первый предполагает раннее выявление, диагностику, изоляцию пациентов и их лечение. Для выявления вируса у нас активно применяются методы ПЦР и серологическая диагностика. Я как врач склоняюсь к тому, чтобы эти обследования назначать по необходимости. В том числе это касается контактов первого уровня. Если нет четкого эпидемического анамнеза, то, наверное, и нет смысла обследоваться лишний раз, тем более, при отсутствии клинических симптомов.

Если возникают симптомы респираторной инфекции — температура, кашель и особенно одышка — необходимо обращаться к врачу, и только он может определить, нужно ли пациенту проходить дальнейшее обследование.

С приходом первой волны многие люди по собственной инициативе стали делать КТ. Сейчас ситуация такова: сначала сдают анализ на серологическую диагностику, а при выявлении положительных иммуноглобулинов идут на КТ. Я считаю это абсолютно лишним. У медиков есть определенные алгоритмы действий, они знают перечень медицинских манипуляций при каждой форме коронавирусной инфекции — при легкой, среднетяжелой, тяжелой. И компьютерная томография всем подряд не назначается. При отсутствии симптомов это вообще излишнее обследование.

Возвращаясь к компонентам эпидпроцесса, замечу, что важным моментом в прерывании цепочки передачи инфекции является ношение масок, гигиена рук. Что касается масок, не думаю, что они на 100% защищают. Но они действительно снижают вирусную нагрузку, которую может получить человек, предотвращают бурный рост заболеваемости. Важно социальное дистанцирование, кашлевой этикет — это позволяет уберечься не только от коронавируса, но и от любой другой респираторной инфекции. Эти меры крайне важны для того, чтобы растянуть по времени нарастание количества пациентов. Если все практически одномоментно заболеют, у здравоохранения не будет ресурсов помочь: пациентов будет некуда госпитализировать, не хватит кислородных точек. Это важно понимать.

Третий компонент — восприимчивость населения. В этой связи хочется в очередной раз напомнить: при недомогании по возможности следует остаться дома. Не нужно проявлять героизм, он на сегодня воспринимается как глупость. Это неуважение к окружающим, когда человек с температурой, плохим самочувствием идет на работу, считая, что без него не справятся. Нужно понимать, что в окружении есть люди, которые страдают хроническими заболеваниями, у них COVID-19 может протекать тяжелее.

— Хотелось бы услышать ваше мнение насчет масштабности второй волны коронавируса. Она будет более мощной?

— Это трудно предсказать. Надо учитывать, что сейчас мы входим в период сезонного подъема заболеваемости вирусными инфекциями, пневмониями в том числе. Конечно, пациентов станет больше. Будет микст разных вирусных заболеваний. Важна специфическая профилактика в виде вакцинации. Если от коронавируса у нас пока нет вакцины, то от гриппа можно защититься. Сейчас вакцинироваться еще не поздно.

— Есть ли надежды, что коронавирус станет менее агрессивным?

— Однозначно. Инфекционисты прогнозируют, что коронавирус спустя некоторое время станет банальной сезонной инфекцией, как это было, в частности, со свиным гриппом A (H1N1). Осенью 2009 года он вызвал серьезную эпидемию, а теперь регистрируется ежегодно, но в не в таких масштабах. Так будет и с коронавирусом.

— Я не инфекционист, поэтому мне сложно говорить об этих механизмах. Но по ощущению, к весне мы будем видеть уменьшение заболеваемости. Рассчитываем, что к декабрю ситуация стабилизируется, мы выйдем на выраженное плато.

Чтобы понять , надо ли принимать антибиотики при ковиде , надо оценить доказательства риска бактериальных инфекций у госпитализированных пациентов с COVID-19, связанных с ними бактериальных патогенов, способов диагностики бактериальных инфекций и методов лечения бактериальных инфекций. Итак, посмотрим, что пишет литература по этому вопросу . Бактериальная коинфекция при поступлении была зарегистрирована у 3,5% пациентов с COVID-19, в то время как вторичные бактериальные инфекции во время госпитализации встречались у 15%. Иными словами, риск появления бактериальных инфекций возрастает примерно в 5 раз если пациента с ковидом госпитализируют в больницу. Логично предположить, что для того, чтобы поддержать гипотезу об ограниченном использование антибиотиков при ковиде , следует предпринять максимальные усилия для получения образцов мокроты и культур крови, а также для тестирования пневмококковых антигенов в моче и прокальцитонина в крови. Следует отметить, что в руководстве Американского общества инфекционных болезней (IDSA) по лечению вирусной пневмонии сделан вывод о том, что прокальцитонин нельзя использовать при принятии решения о начале приема антибиотиков или отмене их приема у пациентов с этим заболеванием. В повседневной практике сочетание клинического течения заболевания и результатов, полученных в результате лабораторных исследований и визуализации, является лидером в оценке вероятности бактериальной коинфекции у пациентов с COVID-19.

Надо ли принимать антибиотики при ковиде?

Признаюсь , что когда я набирал название этой заметки , то испытывал чувство страха от того, что , во — первых , пишу о том, что не касается мой основной специальности , а , во -вторых , сам не знаю ответа на этот вопрос . В практической плоскости это означает : если я заболею ковидом , то буду ли принимать антибиотики или нет? Однако, полагаю, что каждый врач имеет право на свою точку зрения , а принимать эту точку зрения или нет , решать вам и тем врачам , которые лучше в этом разбираются , чем я . Несмотря на то, что антибиотики не лечат и не предотвращают вирусные инфекции, такие как COVID-19, результаты исследований, проведенных в 10 странах и регионах Европейского региона, показали, что использование антибиотиков растет на протяжении всей пандемии вместе с ее случаями.

Страх перед ковидом толкает к самолечению

Сочетание страха перед COVID-19 и отсутствия адекватных знаний о пользе антибиотиков оказывает прямое влияние на безрецептурный доступ к антибиотикам, особенно в странах с низким и средним уровнем доходов со слабыми мерами контроля антибиотиков и ограниченными доступ к медицинским учреждениям. В этой связи сообщалось, что 68,9% пациентов с COVID-19 сообщили об использовании антибиотиков (в основном азитромицина и цефтриаксона) до госпитализации, при этом уровень самолечения составил 33,0%. Более того, COVID-19 привел к экспоненциальному росту использования биоцидов во всем мире, возможно, вызвав дополнительное косвенное давление, способствующее отбору устойчивых к антибиотикам бактерий. Из тех, кто принимал антибиотики, 79–96% сообщили, что не были инфицированы COVID-19, но принимали антибиотики ненадлежащим образом, полагая, что они предотвратят заражение.

В настоящее время нет данных, позволяющих рекомендовать какое-либо конкретное лечение для пациентов с подтвержденным COVID-19. Хотя у пациентов с COVID-19 использовались различные противовирусные средства, включая противовирусные пептиды (например, фавипиравир) и кортикостероиды, их роль и механизм действия еще предстоит установить. Дексаметазон — кортикостероид, показал свои преимущества у тяжелобольных пациентов с COVID-19, снизив смертность примерно на одну пятую или одну треть у пациентов, нуждающихся в кислородной поддержке. В одном исследовании SARS-CoV-2 76% пациентов получали противовирусные препараты, такие как осельтамивир, ганцикловир, лопинавир и ритонавир. В другом исследовании пациенты с SARS-CoV-2, получавшие лопинавир / ритонавир с рибавирином и имели лучшие результаты по сравнению с пациентами, получавшими только рибавирин. Противовирусный агент ремдесивир является наиболее многообещающим средством лечения COVID-19, поскольку он подавляет активность вирусной РНК-зависимой РНК-полимеразы.

Среди врачей больниц 30% респондентов ( врачей) предпочли не назначать антибиотики. О комбинацию β-лактамов и макролидов или фторхинолонов сообщили 52% респондентов. Пациентам в отделении интенсивной терапии пиперациллин / тазобактам был наиболее часто назначаемым антибиотиком. Средняя зарегистрированная продолжительность лечения антибиотиками составила 7,12 (стандартное отклонение = 2,44) дня.

У большинства людей с COVID-19 (84%) развивается легкое или неосложненное заболевание. Однако у некоторых развивается тяжелое заболевание, требующее госпитализации и кислородной поддержки (14%), а у 5% требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии . У пациентов с COVID-19, находящихся в отделении интенсивной терапии, заболевание может осложняться синдромом острого респираторного заболевания, сепсисом и септическим шоком, а также полиорганной недостаточностью.

Как правило, пациенты с легкой формой заболевания не нуждаются в помещении в больницу. Лечение в основном симптоматическое и поддерживающее. В легких случаях COVID-19 пациентам могут назначить жаропонижающие средства. Ведение тяжелых случаев COVID-19 включает немедленную кислородную терапию и мониторинг, может потребоваться проактивная профилактика осложнений и вторичных инфекций, лечение основных заболеваний и обеспечение поддержки функций органов

Чтобы понять , надо ли принимать антибиотики при ковиде , надо оценить доказательства риска бактериальных инфекций у госпитализированных пациентов с COVID-19, связанных с ними бактериальных патогенов, способов диагностики бактериальных инфекций и методов лечения бактериальных инфекций. Итак, посмотрим, что пишет литература по этому вопросу . Бактериальная коинфекция при поступлении была зарегистрирована у 3,5% пациентов с COVID-19, в то время как вторичные бактериальные инфекции во время госпитализации встречались у 15%. Иными словами, риск появления бактериальных инфекций возрастает примерно в 5 раз если пациента с ковидом госпитализируют в больницу. Логично предположить, что для того, чтобы поддержать гипотезу об ограниченном использование антибиотиков при ковиде , следует предпринять максимальные усилия для получения образцов мокроты и культур крови, а также для тестирования пневмококковых антигенов в моче и прокальцитонина в крови. Следует отметить, что в руководстве Американского общества инфекционных болезней (IDSA) по лечению вирусной пневмонии сделан вывод о том, что прокальцитонин нельзя использовать при принятии решения о начале приема антибиотиков или отмене их приема у пациентов с этим заболеванием. В повседневной практике сочетание клинического течения заболевания и результатов, полученных в результате лабораторных исследований и визуализации, является лидером в оценке вероятности бактериальной коинфекции у пациентов с COVID-19.

По — видимому, можно прекратить прием антибиотиков у пациентов, которые начали лечение антибиотиками перед поступлении в больницу , если репрезентативные культуры, а также тесты на антигены в моче не показывают признаков участия бактериальных патогенов через 48 часов. Поскольку пациенты с COVID-19 часто нуждаются в длительной госпитализации и респираторной поддержке, ненужные антибиотики при госпитализации могут увеличить индивидуальный риск последующей госпитальной пневмонии (HAP), вызванной резистентными бактериями, и другими побочными эффектами. На популяционном уровне универсальные рецепты антибиотиков для всех или для подавляющего большинства госпитализированных пациентов с COVID-19 могут привести к резкому увеличению использования антибиотиков во время пандемии и, как следствие, к потенциальному увеличению показателей устойчивости к противомикробным препаратам

Пациентам с COVID-19 и подозрением на бактериальную респираторную инфекцию можно рекомендовать пятидневный курс лечения антибиотиками после улучшения состояния , ослабления симптомов и маркеров воспаления. Попробуем суммировать некоторые рекомендации специалистов по лечению ковида.

Можно предлагать ограничительное использование антибактериальных препаратов пациентам с доказанной или высокой вероятностью COVID-19. Это особенно относится к пациентам с легкой или средней степенью тяжести заболевания. В то же время, антибиотики следует назначать , если имеются рентгенологические данные и / или маркеры воспаления, совместимые с бактериальной коинфекцией. Другие исключения , требующие назначения антибиотиков — пациенты с тяжелым заболеванием или с ослабленным иммунитетом. Необходимо приложить максимум усилий для получения мокроты и крови для посева, а также анализа на антиген пневмококка в моче перед началом эмпирической антибактериальной терапии у пациентов с доказанной или высокой вероятностью COVID-19 при поступлении.

Клинические проявления признаны самой важной причиной для начала приема антибиотиков.

«Вирусные инфекции, в том числе COVID-19, антибиотиками не лечат. Но при вирусах часто, а при коронавирусе вообще очень часто, начинается бактериальное осложнение. Речь идет о поражении легких, которое мы и называем коронавирусной пневмонией. Это, конечно, не совсем пневмония, просто вирус поражает клетки легких, и по классификации это относят к пневмонии. И вот в этот момент, когда человек беззащитен, присоединяются бактерии. Они могут перейти или от самого человека — изо рта, где масса бактерий, или при каких-то госпитальных манипуляциях, например при той же интубации. Мы уже будем иметь дело с вирусно-бактериальной пневмонией. При COVID-19, подчеркну, это очень часто. И вот в этот момент подключают антибиотики, то есть первично их не используют», — говорит эксперт.

Помогают ли антибиотики при коронавирусе?

Известно, что антибиотики не активны против вирусов. Однако пневмонию, в том числе коронавирусную, лечат именно этими препаратами. Как и зачем применяют антибиотики при лечении пациентов с COVID-19, АиФ.ru рассказал главный внештатный специалист-эпидемиолог Челябинской области, к. м. н., доцент Александр Выгоняйлов.

«Вирусные инфекции, в том числе COVID-19, антибиотиками не лечат. Но при вирусах часто, а при коронавирусе вообще очень часто, начинается бактериальное осложнение. Речь идет о поражении легких, которое мы и называем коронавирусной пневмонией. Это, конечно, не совсем пневмония, просто вирус поражает клетки легких, и по классификации это относят к пневмонии. И вот в этот момент, когда человек беззащитен, присоединяются бактерии. Они могут перейти или от самого человека — изо рта, где масса бактерий, или при каких-то госпитальных манипуляциях, например при той же интубации. Мы уже будем иметь дело с вирусно-бактериальной пневмонией. При COVID-19, подчеркну, это очень часто. И вот в этот момент подключают антибиотики, то есть первично их не используют», — говорит эксперт.

Есть одно исключение, когда антибиотик применяют изначально при лечении COVID-19, отмечает Выгоняйлов. Это комбинация противомалярийного препарата гидроксихлорохин и антибиотика азитромицин. Но здесь последний выступает не в роли антибиотика, а как усиливающий воздействие противомалярийного средства, ведь известно, что специальных средств для лечения именно коронавируса пока нет, они на стадии разработки.

«Вообще антибиотики созданы для уничтожения бактерий. Вирусы всегда, и COVID-9 не исключение, «расчищают дорогу» для бактерий, подавляя иммунитет. В ходе лечения врачи наблюдают за состоянием больного, поскольку вирусная пневмония имеет одну рентгенологическую картину, бактериальная — другую. Делают бакпосев мокроты и, если видят необходимость, подключают антибиотики», — объясняет эпидемиолог.

Проще говоря, антибиотики — это уже вторая волна лечения. Если больной длительно будет находиться на инвазивной или неинвазивной искусственной вентиляции легких, антибиотики обязательно подключают: в этом случае всегда присоединяется бактериальная инфекция.

«Но определение «коронавирус антибиотиками не лечат» правильное, — говорит Выгоняйлов. — Ими лечат только осложнения. А вот однозначно сказать, антибиотиками какой группы будут лечить, нельзя. Смотрят и на период возникновения пневмонии, и на результаты бакпосева мокроты, и на изменения в легких. Но, как правило, это не препараты первой линии, поскольку присоединяется уже устойчивая флора — гнойная мокрота».

Какое лекарство лучше принимать, зависит от особенностей заболевания. Для начал следует изучить классификацию по принципу действия:

ТОП противовирусных препаратов

Вирусные инфекции не только доставляют массу неудобств, но и увеличивают риск развития осложнений в виде бронхита или пневмонии, негативно отражающихся на здоровье и еще хуже, приводящих к летальному исходу. Антибиотики неэффективны против вирусных инфекций. Их прием возможен только при присоединении бактериальной флоры при ОРВИ или гриппе.

При сезонных эпидемиях назначаются лекарства, которые также эффективны против герпеса, гепатита и ВИЧ. Мы предлагаем рейтинг, который поможет разобраться, какое противовирусное средство лучше купить. Обратите внимание, что он носит исключительно рекомендательный характер и не может быть рассмотрен в качестве основы для приобретения медикаментов. Предварительная консультация с врачом является обязательной.

Классификация противовирусных препаратов

Какое лекарство лучше принимать, зависит от особенностей заболевания. Для начал следует изучить классификацию по принципу действия:

• Прямое. Активные вещества, входящие в состав, оказывают воздействие непосредственно на сам вирус.
• Непрямое. Иммуномодуляторы активизируют защитные функции организма. Являются более эффективными.

Вирус представляет собой неклеточный инфекционный агент, который может размножаться исключительно в живых клетках. При проникновении в организм человека его активность начинается не сразу. До момента «активации» вирионы (вирусные частицы) можно уничтожить путем разрушения белковой оболочки.

В соответствии с принципом борьбы лекарства против вирусов делят на те, которые:

• Препятствуют размножению. Подавляют активность вируса, обладая схожим эффектом с нуклеиновыми кислотами.
• Блокируют активные белки. Проникают через клеточную оболочку вирионов, уничтожая вирусные частицы.

Многие считают, что такие медикаменты имеют эффект «плацебо», т. к. результат замечают не все. Это связано с неправильным выбором препарата или с тем, что лечение было начато слишком поздно. Каждое средство разрабатывается для борьбы с конкретным вирусом, что обязательно нужно учитывать при выборе.

Причины развития вирусных заболеваний

Существуют следующие группы вирусных заболеваний, которые разделены в зависимости от органа и системы, пораженного патогенными микроорганизмами:

• Респираторные (ОРЗ) – поражение слизистых органов дыхания. Чаще всего развиваются у детей, пожилых людей и лиц с ослабленным иммунитетом.
• Желудочно-кишечные – инфицирование системы пищеварения (ротавирус чаще всего наблюдается у детей, коронавирус и аденовирус у новорожденных, норовирус у взрослых и подростков, астровирус у детей до 3-х лет).
• Кожи и слизистых оболочек – возникают при инфицировании ВПЧ и герпеса при контакте здорового человека с больным.
• Печени – к этой группе можно отнести желтую лихорадку, Эпштейн-Барр и гепатит.

Вирусными заболеваниями можно заразиться воздушно-капельным путем, через предметы быта, парентерально (через кровь). Также инфицирование может происходить трансплацентарно (при беременности и во время родов).

Рейтинг противовирусных препаратов

В ТОПе представлен список лучших средств для взрослых и детей. Для каждого медикамент даны основные характеристики, преимущества и недостатки (при наличии).

№1 – «Арбидол Максимум» (капсулы)

Возглавляет рейтинг. Разработан на основе умифеновира гидрохлорида, который специфически подавляет in vitro вирусы, а также возбудители острых респираторных инфекций.

Терапевтическая эффективность заключается в уменьшении длительности и тяжести течения заболевания. «Арбидол Максимум» облегчает симптомы и снижает риск осложнений.

№2 – «Арбидол» (капсулы)

Хороший противовирусный препарат назначается для профилактики и лечения ОРВИ у взрослых и детей. Используется в комплексной терапии ротавирусных инфекций острого типа, бронхита, пневмонии и герпеса. В целях профилактики показан для предупреждения инфекционных осложнений после хирургического вмешательства.
«Арбидол» — лучший вариант для детей в возрасте от 6 лет и старше. Случаи передозировки отмечены не были. Среди побочных реакций в редких случаях отмечается возникновение аллергической реакции.

Такая группа лекарственных препаратов применяется в терапии хронической и острой патологии (имплантации, хирургии, пародонтологии, стоматологии).

Антибиотики в стоматологии для лечения и профилактики

Одна из самых сильных, мучительных болей – зубная. Возникает по разным причинам: при кариесе, инфицировании, потере зубного наполнения, воспалительном процессе, пародонтозе. Помимо сильной болезненности может отмечаться отечность щеки, десен, челюсти. Несвоевременное обращение к стоматологу нередко приводит к развитию флегмон и потере зубов. Антибиотики в стоматологии с широким спектром действия используются часто. Препараты позволяют избавиться от флюса, воспалительного процесса, боли. Средства подбираются индивидуально и принимаются с учетом рекомендации врача.

Зубной антибиотик во взрослой и детской стоматологии – особенности

Антибактериальные средства хорошо себя зарекомендовали в лечении различных заболеваний, вызываемых инфекциями и патогенными микробами. Их используют для устранения воспалительно-инфекционного процесса в ротовой полости и челюстно-лицевом отделе, а также для подавления патогенной микрофлоры.

Такая группа лекарственных препаратов применяется в терапии хронической и острой патологии (имплантации, хирургии, пародонтологии, стоматологии).

Стоматологический антибиотик назначают при таких осложнениях и инфекциях:

• абсцессе зуба – воспалительном процессе корней с обильным скоплением гноя;
• различных воспалительно-гнойных процессах;
• периодонтите – воспаление соединительных тканей (периодонт);
• пульпите – симптоме запущенного кариеса, который часто приводит к разрушения твердой ткани;
• перед хирургическим вмешательством – для профилактики воспалительных процессов и осложнений;
• флюсе – заболевании десен.

В некоторых случаях препарат назначается после удаления зуба и для профилактики стоматологического заболевания. Действие препаратов различное. Использование: для нарушения образований опорных полимеров клеточных стенок, блокировки действий ферментов микроорганизмов, накопления в костных тканях. Антибиотикотерапия хорошо себя зарекомендовала и в детской стоматологии.

Препараты при воспалении десен и зубов

Антибактериальные препараты эффективны при воспалительных процессах корней зуба и флюсе. Это гнойные заболевания в поднауостничной или поддесневой части. Проявляются в виде гнойных мешочков на деснах. Неправильное и несвоевременное лечение приводит к операционному вмешательству.

• челюстная травма;
• осложнение после неграмотного лечения пульпита и удаления зуба;
• последствие перенесения ОРВИ, гриппа;
• механические повреждения десневых тканей;
• запущенные формы кариеса;
• воспаление десневых карманов;
• переохлаждение.

Флюсы бывают разных видов: оссифицирующие, обыкновенные, серозно-альбумиозные, гнойные, фиброзные. Проявляются такими симптомами, как общая слабость, лихорадка, сильная зубная боль, отдающая в висок, отечность, патологические подвижности зубов, увеличение лимфатических узлов на шее, покраснение в области локализации.

Антибиотик при зубной боли, развившейся вследствие флюса, помогает на начальной стадии заболевания. Препараты устраняют симптомы. Дополнительно назначаются витаминно-минеральные комплексы для укрепления иммунитета.

Операция назначается в запущенных случаях. Гнойник вскрывается под местным наркозом, проводится очищение, ставится дренаж для выхода остаточных гнойных масс. После хирургического вмешательства пациенту придется принимать антибактериальные препараты, назначенные стоматологом.

Терапевтическое лечение антибиотиками имеет накопительный эффект, поэтому важно соблюдать дозировку и не прекращать прием раньше времени. Выбор средств зависит от причины образования воспаления, возраста пациента, особенностей протекания заболевания и степени его запущенности.

Можно использовать такие препараты, как Амоксиклав, Линкомицин, Азитромицин, Цитролет, Клиндамицин, Трихопол, Бисептол.

Средства назначают с учетом противопоказаний и индивидуальной переносимости. Во избежание микробной устойчивости организма противопоказан прием более 10 дней.

В детском возрасте флюс встречается редко, но приводит к тяжелым последствиям из-за ускоренного распространения инфекции в организме. При малейших признаках нагноения необходимо сразу обратиться к специалисту. Лечение направлено на устранение очага воспалительного процесса, общее укрепление организма и иммунной системы.

Зубные антибиотики при пародонтозе и пародонтите

В схемах лечения при пародонтозе антибактериальные препараты используют часто. При этом каждый клинический случай требует особого подхода. Терапия направлена на восстановление нормальной микробной флоры. Антибиотики назначаются в форме таблеток, инъекций, мазей, гелей. Лекарство подбирается стоматологом-пародонтологом с учетом степени тяжести поражения околозубных тканей и результатов диагностического обследования.

Следует различать пародонтоз от пародонтита, не смотря на схожесть симптомов:

Пародонтит – это следствие воздействия патогенных бактерий. Тогда как пародонтоз чаще развивается на фоне обменно-дистрофического нарушения. Другие провоцирующие факторы патологии:

• генетическая предрасположенность;
• патологический прикус;
• травмы десен из-за неправильно подобранных протезов, коронок;
• отложения в поддесневых карманах;
• нарушение гормонального фона;
• желудочно-кишечные обострения;
• заболевания органов дыхания инфекционного характера;
• аномальные прикрепления уздечек;
• сахарный диабет.

Несмотря на некоторые различия, оба заболевания могут привести к полной потере зубов. Тяжелые формы требуют длительного лечения, включительно с антибактериальной терапией. Антибиотики, применяемые в стоматологии при пародонтите и для профилактики пародонтоза, назначают курсом (до 10 дней), в форме таблеток, уколов и местно.

Большое значение имеет правильная гигиена рта и питание. При недостатке в организме макро-, микроэлементов подбирается эффективный препарат. Профессиональная чистка зубов, не менее 2 раз в год, регулярное устранение микробного налета качественными пастами предотвратит развитие пародонтоза.

Лекарства для профилактики

Профилактика антибактериальными средствами – распространенная методика в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. Антибиотикотерапия до и после проведения хирургического вмешательства снижает осложнения.

Целесообразно использовать средства с высокой биодоступностью и минимальными побочными действиями. Требования, предъявляемые к медикаментам, используемым в профилактических целях:

• повышенная активность по отношению к патогенным бактериям, чаще встречаемым в ондонтогенном воспалительном очаге;
• соответствие спектра действия к представителям микрофлоры, находящейся в ротовой полости;
• хорошее проникновение в ткани, особенно при проведении операций по вскрытию флегмоны, абсцесса.

Антибиотик при имплантации в стоматологии сводит к минимуму риск развития побочных действий. Активно борются с очагами инфекций и бактериями. Подбираются с учетом веса и возраста. Распространенные средства — пенициллинового ряда и цефалоспорины.

Назначение препаратов зависит от сложности хирургического вмешательства и возможных осложнений. Профилактика обязательна при продолжительной операции или неблагоприятном лечении.

Остеотропные антибиотики: что это и для чего применяются

В стоматологической практике нередко используют остеотропные антибиотики. Антибактериальный препарат (АБП) назначается:

• для устранения воспалительно-гнойного процесса (хронического и острого) при перистите, абсцессе, одонтогенном сепсисе, перикороните;
• в качестве профилактики при инфекционном осложнении после имплантации и операции;
• пациентам, входящим в группу риска (больных сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми проблемами).

При хирургическом вмешательстве на костных тканях, кровотечениях, ранах в ротовой полости обширных площадей антибактериальная терапия противопоказана.

Часто используемые препараты при воспалительном процессе

В стоматологии используют несколько видов антибиотиков при зубной боли и воспалении.

• Пенициллиновая группа. Назначаются в любом возрасте, с минимальными побочными эффектами и легкой переносимостью. Основное использование – при пародонтальном воспалении. Результативны против анаэробных бактерий.
• Цефалоспоирины. Используются при необходимости проведения стоматологической манипуляции с риском травмирования, а также при пародонтальном и одонтогенном воспалительном процессе.
• Тетрациклины. Снимают отечность в области костной и мягкой ткани.
• Имидазол и производные. Действуют угнетающе на патогенные микроорганизмы, быстро проникают в костные ткани. Рекомендуются при обширном воспалительном очаге.
• Макролиды. Применяются при беременности и аллергии на препараты пенициллиновой группы. Устраняют грамотрицательные и грамположительные бактерии.
• Линкозамиды. Не вызывают аллергии. Используются при тяжелой инфекции костных тканей.

Назначение остеотропных антибиотиков комбинированно, если в результате анализов выявлены разные виды патогенных микробов.

Побочные действия и противопоказания

Несмотря на то, что антибиотик при зубной боли и воспалении хорошо себя зарекомендовал, его прием противопоказан при почечных и печеночных патологиях, сахарном диабете, приеме некоторых лекарственных препаратов. С осторожностью назначается детям, пожилым пациентам, беременным.

• дерматит, крапивница, кожные высыпания и другие аллергические реакции;
• диарея, тошнота;
• поражение почек, печени;
• головные боли;
• анемия;
• кандидоз слизистых оболочек.

Зубные антибиотики – незаменимая вещь. Препараты предотвращают серьезное осложнение, но при условии грамотного выбора и точных соблюдений рекомендации врача.

Патогенные боррелии, эрлихии и анаплазмы чувствительны к доксициклину, который является препаратом первого ряда для профилактики и терапии вызываемых ими инфекций. В течение 72 ч после укуса для эффективного предупреждения болезни Лайма взрослым необходимо однократно принять препарат в дозе 200 мг, детям старше 8 лет доза составляет 4 мг/кг веса (но не больше 200 мг). Несмотря на факт проведения профилактики, период наблюдения за пациентами на предмет возможного развития заболевания составляет 30 дней [34, 35].

Место доксициклина в современной клинической практике

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Р.С. КОЗЛОВ, д.м.н., профессор, А.В. ГОЛУБ, к.м.н., Смоленская государственная медицинская академия Минздрава России

Данный обзор продолжает серию публикаций о хорошо известных «классических» антимикробных препаратах, использование которых в клинической практике приобретает новый смысл в свете стремления ограничить глобальный рост резистентности возбудителей инфекционных заболеваний к антибиотикам. Так, например, доксициклин показан при не теряющих значимости инфекциях, передаваемых половым путем, воспалительных заболеваниях органов малого таза, инфекциях нижних дыхательных путей, некоторых инфекциях кожи, периодонтите. Препарат остается по-прежнему актуальным и для решения сложных вопросов профилактики и терапии ряда зоонозов (в т. ч. особо опасных инфекций) и трансмиссивных заболеваний, что делает его стратегически важным продуктом для здравоохранения.

Доксициклин, полученный в 1960-х гг., является полусинтетическим представителем тетрациклинов — одного из самых известных и изученных классов антимикробных препаратов (АМП). Бактериостатическая активность тетрациклинов обусловлена их связыванием с 30S субъединицей рибосом, что приводит к нарушению синтеза белка микробной клеткой.

После накопления богатого клинического опыта зачастую бесконтрольного применения доксициклина по самым широким показаниям препарат потерял былую популярность на фоне роста резистентности возбудителей к нему и появления более молодых представителей АМП других классов, обладающих фармакодинамическими преимуществами на фоне лучшего профиля безопасности [1]. Не последнюю роль сыграла и неоправданная экстраполяция частоты и выраженности возможных нежелательных лекарственных явлений (НЛЯ) прародителя тетрациклина на доксициклин, который де-факто обладает лучшими характеристиками безопасности и комплаентности благодаря фармакокинетическим особенностям, позволяющим принимать препарат однократно в сутки [2, 3].

Однако в настоящее время глобальный рост резистентности возбудителей к широко используемым антибиотикам диктует необходимость возврата к практике использования некоторых классических препаратов с сохраненной активностью по соответствующим показаниям. При бесспорно актуальных сегодня инфекциях, передаваемых половым путем (ИППП), хламидийной и смешанной этиологии, воспалительных заболеваниях органов малого таза (ВЗОМТ) и инфекциях нижних дыхательных путей, доксициклин, в т. ч. и в составе комбинированной терапии, способен вполне успешно решить проблему атипичных возбудителей. Для угревой сыпи, розацеа и периодонтита монотерапия доксициклином является весьма эффективной, что показано в ряде качественных клинических исследований. Все возрастающая, в т. ч. и для средней полосы России, частота клещевых инфекций, главным образом боррелиоза, заставляет вспомнить о высокой активности препарата по отношению к возбудителю данного заболевания, что позволяет использовать доксициклин для профилактики и терапии болезни Лайма. Значительно возросшие в последнее десятилетие миграционные и туристические потоки, а также возможная угроза биотерроризма обуславливают интерес к доксициклину как препарату выбора для терапии и/или профилактики трансмиссивных заболеваний и зоонозов (в т. ч. особо опасных). Далее рассмотрим частные случаи применения доксициклина в клинической практике.

Инфекции, передаваемые половым путем и воспалительные заболевания органов малого таза

Урогенитальный хламидиоз (с его различными клиническими проявлениями, включающими уретрит, цервицит, проктит, венерическую гранулему) является самой распространенной ИППП. Клинические проявления в виде слизисто-гнойного отделяемого из уретры, цервикального канала или прямой кишки служат основным объективным клиническим признаком данного заболевания. Ввиду наличия частой гонококковой коинфекции эмпирическая терапия должна быть обязательно направлена на оба возбудителя. Ведущие мировые и национальные руководства по антимикробной химиотерапии предлагают доксициклин в качестве препарата первого ряда в комбинации с цефалоспоринами (ЦС) III поколения для терапии подобных состояний. В случае диагностированной хламидийной моноинфекции (например, венерической гранулемы) необходимость в комбинации отпадает, и рекомендуемый режим терапии может включать только доксициклин [4—6].

Примечательно, что отдельные исследования, проведенные в последнее время, и их систематические обзоры не выявили различий в одинаково высокой (>95%) эффективности и безопасности терапии урогенитального хламидиоза доксициклином, макролидами и фторхинолонами при схожих показателях резистентности возбудителя к препаратам [7—10].

ВЗОМТ с клиническими формами в виде эндометрита, сальпингита, тубоовариального абсцесса и пельвиоперитонита как классический пример инфекций смешанной этиологии являются зачастую следствием прогрессивного развития гонореи и урогенитального хламидизоза. Этиологическим отличием является лишь возможная роль влагалищной или кишечной микрофлоры, что диктует необходимость включения в схему терапии АМП, активных в отношении таких аэробно-анаэробных ассоциаций. Ряд авторов также особо подчеркивают возможную этиологическую роль и Mycoplasma genitalium [11, 12]. В этой связи выбор режимов подходящей антибактериальной терапии (АБТ) представляет определенные сложности и определяет необходимость четкого представления широты спектра АМП [13]. Большинство режимов для терапии ВЗОМТ включают доксициклин в комбинации с ингибиторозащищенными пенициллинами (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам) или с ЦС II—IV (цефуроксим, цефокситин, цефотаксим, цефепим) и метронидазолом. Возможные альтернативные режимы включают совместное применение доксициклина с карбапенемами (имипенем, меропенем) или фторхинолонами (ципрофлоксацин) и метронидазолом [4, 6, 14, 15]. И вновь, по аналогии с хламидиозом, различные режимы терапии ВЗОМТ, включающие доксициклин или современный макролид, не имеют достоверных различий эффективности [16].

Инфекционные осложнения самопроизвольных и искусственных абортов этиологически идентичны ВЗОМТ. Тем не менее главенствующую ролью здесь играют аэробно-анаэробные ассоциации влагалищной и кишечной микрофлоры с высокой вероятностью присутствия гонококков и/или хламидий. Именно поэтому режимы их АБТ абсолютно схожи и включают доксициклин [6, 15].

Альтернативные режимы (при непереносимости пенициллина) АБТ первичного и вторичного сифилиса также включают доксициклин. Доксициклин в качестве препарата выбора может быть рекомендован для терапии паховой гранулемы (донованоза), возбудителем которого является Klebsiella granulomatis (ранее известная как Calymmatobacterium granulomatis) [4, 15].

Особой темой является профилактика инфекций при искусственном прерывании беременности. Несмотря на то что в настоящее время частота инфекционных осложнений после хирургических абортов невелика, последствия их развития могут быть крайне тяжелыми. Известно, что сопутствующая урогенитальная инфекция повышает риск таких осложнений в два раза [17]. Пероральный прием доксициклина в дозе 200 мг в двенадцатичасовом интервале до аборта существенно снижает риск развития ВЗОМТ как в случае первоначального наличия, так и отсутствия инфекции [18—20].

Причины развития акне (угревой болезни) до сих пор четко не определены. В патогенезе заболевания важная роль отводится как неинфекционным причинам — себорее, так и инфекционному агенту — бактерии Propionibacterium acnes. Именно поэтому в комплексном лечении данного патологического состояния местной и системной АБТ отводится не последняя роль. Для системной терапии при среднетяжелых и тяжелых формах угревой сыпи препаратом выбора является доксициклин. Из-за высокого риска рецидива длительность применения антибиотиков может значительно варьировать, достигая порой нескольких месяцев.

Высокая клиническая эффективность доксициклина была подтверждена и в недавних сравнительных исследованиях. Так, была продемонстрирована сравнимая эффективность и безопасность режимов системной терапии акне, включавших 3-месячное ежедневное применение доксициклина или азитромицина (прерывистый курс). В одном из исследований авторы пришли к интересному заключению, что доксициклин значительно эффективнее азитромицина у пациентов старше 18 лет [21, 22]. Свежие обзоры эффективности и безопасности тетрациклинов при системной терапии угрей подтверждают также низкую частоту НЛЯ доксициклина по сравнению с тетрациклином и миноциклином (препарат тетрациклинового ряда, незарегистрированный в России) [23].

Розацеа (розовые угри) является следующей актуальной проблемой дерматологии. По аналогии с вульгарными угрями этиопатогенез данного заболевания представляет еще большую загадку. Неинфекционным причинам воспаления кожи отводится главная роль, тем не менее среди фармакотерапевтических средств отчетливый положительный и стойкий терапевтический эффект отмечается только при системном использовании некоторых антибиотиков (тетрациклинов, макролидов), что может вполне быть связано и с неантибактериальными эффектами данных классов АМП [24, 25].

Тетрациклины используются для системной терапии розацеа уже более 40 лет. Немаловажным является факт одобрения доксициклина FDA (Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США) для лечения этого заболевания [26]. Эффективность препарата подтверждена и экспертами Кокрановского сотрудничества [27]. Длительность терапии доксициклином в дозе от 40 до 100 мг/день может составлять 3 мес. Доступные результаты исследований использования доксициклина в сравнении с кларитромицином и азитромицином демонстрируют отсутствие достоверной разницы эффективности и безопасности по окончании 2- и 3-месячных курсов терапии соответственно [28, 29].

Болезнь кошачьей царапины и инфекции мягких тканей после укуса кошки вызываются редкими для человека патогенами рода Bartonella (B. henselae, B. quintana) и Pasteurella multocida соответственно. Данные возбудители характеризуются чувствительностью к немногим классам АМП, среди которых находятся и тетрациклины, вследствие чего доксициклин является альтернативным препаратом для терапии [14, 15].

Трансмиссивные заболевания, зоонозы и особо опасные инфекции

Практически на всей территории России обитают иксодовые клещи, являющиеся переносчиками возбудителей тяжелых заболеваний человека. По сообщениям Роспотребнадзора, в последнее время наблюдается повышенная активность клещей, из-за чего участились случаи обращения укушенных за медицинской помощью. Если в Сибири и на Дальнем Востоке совершенно необходимо прежде всего сохранять настороженность по причине возможного переноса этими членистоногими вируса клещевого энцефалита вследствие эндемичности района, то в средней полосе нельзя забывать, что клещи являются также переносчиками не столь опасных, но достаточно сложных для диагностики и лечения инфекций [30, 31]. Речь об иксодовом клещевом боррелиозе (болезни Лайма), моноцитарном эрлихиозе человека и иксодовом гранулоцитарном анаплазмозе человека. Для обозначения актуальности проблемы следует упомянуть, что возбудители этих инфекций, являющиеся облигатными внутриклеточными патогенами, были открыты и описаны немногим более двух десятилетий назад.

Эпидемиологическая ситуация инфицированности клещей возбудителями вышеуказанных заболеваний, безусловно, может отличаться в различных регионах. На территории Московской области, например, патогенными боррелиями заражены около 20% клещей (в некоторых районах — до 45%), эрлихии могут быть обнаружены у 10% особей Ixodes persulcatus и анаплазмы у 6% особей Ixodes ricinus. Нередки случаи смешанного инфицирования одной особи различными возбудителями. Ежегодно в Москве и области регистрируется около 500 случаев клещевого боррелиоза [32].

Возбудителем болезни Лайма является Borrelia burgdorferi (ее различные геновиды). В остром периоде патогномоничным симптомом является кольцевидная мигрирующая эритема, которая может отсутствовать в трети случаев. При развитии заболевания и переходе его в хроническую форму возникают поражения суставов, нервной системы (менингит, паралич лицевого нерва), глаз, сердца.

Моноцитарный эрлихиоз человека вызывают бактерии Ehrlichia chaffensis и Ehrlichia muris. Как и в случае с боррелиозом, инкубационный период составляет в среднем 2 нед. Заболевание характеризуется острым началом с лихорадкой, миалгией и другими неспецифическими симптомами. Нередки безжелтушный гепатит и поражения почек.

Иксодовый гранулоцитарный анаплазмоз человека вызывает бактерия Anaplasma phagocytophillum (ранее известная как Ehrlichia phagocytophilla). Острое начало (в среднем через 2 нед. после укуса) и неспецифические симптомы могут также сопровождаться развитием поражения печени и почек.

Лучшим методом профилактики указанных заболеваний, несомненно, служат меры, направленные на предупреждение укусов клещами. Прежде всего это правила поведения в зоне их возможного обитания, вид одежды, использование репеллентов [33]. В случае обнаружения присосавшегося к телу клеща последнего следует аккуратно извлечь по специальной методике, стараясь не оставить в коже части ротового аппарата клеща и избегая давления на его брюшко. Наилучшим сценарием развития событий является передача извлеченного клеща в лабораторию Роспотребнадзора (или другую, имеющую необходимые возможности) для определения инфицированности возбудителями заболеваний человека. При получении положительного ответа проводят профилактику различными АМП, включая доксициклин [32].

Патогенные боррелии, эрлихии и анаплазмы чувствительны к доксициклину, который является препаратом первого ряда для профилактики и терапии вызываемых ими инфекций. В течение 72 ч после укуса для эффективного предупреждения болезни Лайма взрослым необходимо однократно принять препарат в дозе 200 мг, детям старше 8 лет доза составляет 4 мг/кг веса (но не больше 200 мг). Несмотря на факт проведения профилактики, период наблюдения за пациентами на предмет возможного развития заболевания составляет 30 дней [34, 35].

Для лечения ранней локализованной (кольцевидная эритема) или ранней диссеминированной форм (без нейроборрелиоза или поражения сердца) болезни Лайма период приема доксициклина (200 мг/сут на два приема) может составлять от 10 до 21 дня. Дети старше 8 лет могут получать препарат в дозе 4 мг/кг в сутки (но не более 200 мг), поделенной на два приема. При развитии симптомов поражения нервной системы доксициклин, имеющий хорошую биодоступность, может приниматься в суточной дозе 200—400 мг на два приема в течение 10—28 дней. Для детей старше 8 лет доза рассчитывается исходя из 4—8 мг/кг в сутки, поделенной на два приема (не более 200 мг на один прием). Пациенты с поражением сердца подлежат госпитализации. Для терапии рекомендуют использовать парентеральный цефтриаксон, однако при разрешении симптомов атриовентрикулярного блока терапия вполне может продолжаться доксициклином в дозе 200 мг/сут.

При некоторых проявлениях (артрит, хронический атрофический акродерматит) поздней формы болезни Лайма доксициклин пациентам назначается в обычной дозе (по аналогии с терапией ранней формы) в течение 3—4 нед. [34].

Пациентам с подозрением на гранулоцитарный анаплазмоз терапия должна быть начата незамедлительно, не дожидаясь положительных результатов серологической диагностики во избежание развития тяжелых осложнений. Острое начало с необъяснимой лихорадкой, ознобом, тромбоцито- и лейкопенией, повышением показателей печеночных ферментов у пациентов с укусом клеща в предшествующие 3 нед. являются показаниями для назначения доксициклина. Обычная доза для взрослых составляет 100 мг два раза в день в течение 1 мес. Продолжающаяся более 48 ч лихорадка на фоне приема доксициклина является признаком, исключающим анаплазмоз с необходимостью дальнейшего диагностического поиска. Легко заметить, что предложенный режим является также адекватным и для терапии боррелиоза в случае наличия коинфекции [36]. Доза доксициклина для детей старше 8 лет составляет 4 мг/кг в сутки на два приема (но не более 100 мг за один прием), однако длительность терапии может составлять только 10 дней [34].

Как и в предыдущем случае, АБТ моноцитарного эрлихиоза должна быть начата при подозрении на заболевание у пациентов с укусом клеща в анамнезе еще до получения результатов серологической диагностики во избежание тяжелых осложнений. Доксициклин является препаратом выбора в дозе 100 мг дважды в день на протяжении 5—14 дней для взрослых. Для детей старше 8 лет рекомендованная доза составляет 4,4 мг/кг в сутки, поделенная на два приема. Отсутствие положительной динамики на фоне приема доксициклина определяет необходимость дальнейшего диагностического поиска [37, 38]. Интересно, что из-за потенциальной опасности эрлихиоза и анаплазмоза для жизни Комитет по инфекционным заболеваниям Американской академии педиатрии считает возможным назначение доксициклина детям любого возраста, подчеркивая минимальный риск развития окраски зубов вследствие приема коротких курсов препарата [39, 40].

Бруцеллез, вызываемый несколькими видами бруцелл (Brucella spp.), является одним из самых распространенных зоонозов и представляет собой проблему для здравоохранения не только развивающихся стран. Ежегодно в мире регистрируется около полумиллиона случаев заболеваний бруцеллезом, достигая частоты 1 на 1 000 в эндемичных районах. АБТ острой и хронической форм заболевания имеет целью не только излечение от инфекции, но и предупреждение рецидивов, а также возможных тяжелых осложнений со стороны опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой, центральной нервной и репродуктивной систем [41].

Исторически было установлено, что монотерапия бруцеллеза сопровождается недопустимо большим количеством рецидивов, поэтому в настоящее время для успешного лечения предлагают использовать комбинации из 2—3 препаратов. Более того, в недавних мета- и систематическом анализе исследований эффективности различных режимов АБТ бруцеллеза была показана ее существенная разница. В целом режимы терапии, включающие доксициклин и аминогликозид, характеризуются высокой эффективностью. Тройная терапия – доксициклин + рифампицин + аминогликозид (гентамицин или стрептомицин) имеет преимущества по сравнению с режимом доксициклин + стрептомицин в плане риска рецидива (ОР = 2,5; ДИ 95% 1,26—5,0). Терапия в течение 6 и более недель также имеет преимущества по отношению к коротким курсам назначения антибиотиков [42, 43].

Лептоспироз, вызываемый спирохетами рода Leptospira, является широко распространенным зоонозом, особенно в странах с развитым животноводством. Однако вспышки данного заболевания, как и спорадические случаи, не всегда являются следствием обязательного прямого контакта с животными в природно-очаговых зонах. Водный путь передачи подразумевает употребление зараженной воды и купание в водоемах, а также форс-мажорные обстоятельства, например наводнения. В России циркулируют 13 серологических групп L.interrogans, которые вызывают желтушные и безжелтушные формы заболевания. Доксициклин является препаратом выбора для терапии лептоспироза в дозе 100 мг два раза в день на протяжении 7 дней [15, 44].

Вопрос антибактериальной профилактики лептоспироза остается открытым. Несмотря на то что в одном качественном исследовании была показана эффективность профилактического приема доксицилина в дозе 200 мг один раз в неделю, эксперты Кокрановского сотрудничества при проведении систематического анализа лишь подчеркивают возможную эффективность данного режима для лиц, находящихся в эндемичной области непродолжительное время, нежели для постоянного населения [44, 45].

Риккетсиями вызывается широкий круг потенциально летальных лихорадок и тифов с трансмиссивным (блохи, вши, клещи) механизмом передачи. Общими клиническими проявлениями пятнистой лихорадки Скалистых гор, лихорадки Цуцугамуши, сыпного тифа и других риккетсиозов являются острое начало, лихорадка и разнохарактерная сыпь. Все виды риккетсий высокочувствительны к тетрациклинам, именно поэтому доксициклин является препаратом выбора для терапии в суточной дозе 200 мг на два приема (2,2 мг/кг для детей старше 8 лет) в течение 3—14 дней (или в течение еще 2 дней после нормализации температуры тела) [15, 46].

С конца 1970-х гг. на территории РФ не было зарегистрировано ни одного случая заболевания чумой. В то же время в сопредельных государствах Азиатского региона и в странах Африки случаи инфицирования происходят ежегодно. Кроме того, в природных очагах на территории юга России, кавказских республик циркулирует большое количество штаммов Yersinia pestis. Высокая контагиозность и смертность при заболевании чумой обуславливают отношение к чуме как к особо опасной инфекции, нуждающейся, помимо АБТ, в тщательных и масштабных противоэпидемических мероприятиях [47]. Помимо естественных путей заражения чумой в эндемичных районах не следует забывать и о потенциальной возможности использования более вирулентных штаммов возбудителя в качестве биологического оружия и при террористических атаках.

Проведение качественных сравнительных исследований эффективности АМП при особо опасных инфекциях крайне затруднительно по понятным причинам. Тем не менее хорошей клинической эффективностью наряду с аминогликозидами, хлорамфениколом, триметопримом/сульфометоксазолом и ципрофлоксацином обладают и тетрациклины. Парентеральный или перооральный доксициклин назначают в дозе 200 мг/сут на два приема, длительность терапии составляет 10 дней. Для экстренной профилактики контактировавшим перооральные формы доксициклина назначают в аналогичном режиме. Для детей старше 8 лет суточная доза для профилактики и лечения составляет 5 мг/кг в 2 приема [15].

Возбудителем сибирской язвы, протекающей при естественном пути заражения (чаще от больного, падшего скота или через инфицированные продукты их переработки) главным образом в виде кожной формы, является Bacillus anthracis. Входными воротами для чрезвычайно устойчивых во внешней среде спор в данном случае служат дефекты кожного покрова. Высоколетальные генерализованные формы заболевания — легочная, орофарингеальная, желудочно-кишечная или менингиальная — возникают при использовании возбудителя в качестве биологического оружия или при террористических атаках.

К счастью, вегетативные формы возбудителя чувствительны к таким препаратам, как пенициллин, доксициклин и ципрофлоксацин, именно поэтому они используются для профилактики и лечения заболевания. В тяжелых случаях можно использовать комбинации указанных препаратов с рифампицином или ванкомицином. Использование АМП ведет к быстрой эрадикации возбудителя, однако необходимо помнить, что характерные некротические кожные проявления инфекции, являющиеся следствием действия токсина, могут сохраняться в течение нескольких недель, что не должно служить поводом для пролонгации АБТ. Обычная длительность терапии неосложненной кожной формы сибирской язвы составляет 3—7 дней, а генерализованных форм – 10—14 дней [48, 49].

Всемирная организация здравоохранения рекомендует длительную антибактериальную профилактику сибирской язвы только в единственном случае — у лиц, установлено (или с высокой степенью вероятности) преднамеренно подвергшихся ингаляционному воздействию высокой концентрации спор возбудителя (т. е. фактически только в случае применения бактериологического оружия или террористической атаки). В таких случаях доксициклин в дозе 100 мг дважды в день (для детей старше 8 лет — 2,5 мг/кг дважды в день) следует принимать на протяжении 2 мес. Длительность профилактического применения АМП в течение столь длительного времени определена возможностью сохранения спор возбудителя в тканях легкого. Одновременный старт профилактического приема антибиотиков с вакцинацией предполагает сокращение профилактического курса до 6 нед. [48]. Интересны обоснованные выводы некоторых авторов о том, что при равной эффективности доксициклина и ципрофлоксацина для профилактики и лечения сибирской язвы при массовом заражении предпочтительный выбор доксициклина оправдан его значительно меньшей (в сравнении с ципрофлоксацином) стоимостью [50].

Привозные случаи малярии отмечаются в России ежегодно с относительно высокой частотой. Так, в 2007 г. было зарегистрировано 128 случаев этой инфекции, в структуре которой 36% составила тропическая малярия (в двух случаях окончившаяся летальным исходом). Такое положение, несомненно, связано с возросшими туристическими потоками в страны Юго-Восточной Азии (преимущественно Индия и непосредственно штат Гоа). В этой связи Роспотребнадзор регулярно ведет профилактическую и разъяснительную работу как с представителями туристической индустрии, так и с лицами, непосредственно выезжающими в страны с тропическим климатом [47].

Отдельные виды плазмодиев (P. vivax, P. falciparum, P. malariae, P. ovale) вызывают различные нозологические формы малярии, характеризующиеся циклическим рецидивирующим течением со сменой острых лихорадочных и межприступных состояний, гепатоспленомегалией и анемией. Примечательно, что инфицирование может произойти всего при одном укусе комаром рода Anopheles. При определенных обстоятельствах (отсутствие, непереносимость противомалярийных препаратов или устойчивость к ним паразитов) доксициклин может являться препаратом для профилактики и терапии малярии.

Для терапии неосложненной малярии доксициклин используют в суточной дозе 1,5 мг/кг в течение недели и только в комбинации с хинином. Индивидуальная профилактика заражения плазмодием проводится доксициклином по схеме 100 мг/сут однократно (1,5 мг/кг для детей старше 8 лет), причем прием препарата необходимо начать всего за один день до прибытия в эндемичный район, что выгодно отличает схему от аналогичных для противомалярийных препаратов. Необходимость приема доксициклина сохраняется на протяжении всего пребывания в неблагополучной местности, а также в течение 4 нед. после возвращения [15].

Систематический анализ профилактического применения доксициклина показал его высокую эффективность наравне с противомалярийными препаратами при меньшей или равной частоте НЛЯ [51]. Установлено, что частота инфицирования лиц, длительно (до 20 нед.) пребывающих на эндемичных территориях, при приеме доксициклина составила 2—3%, в то время как при приеме плацебо возникновение заболевания отмечено в 35—77% случаев [52, 53].

При периодонтите у взрослых преобладают грамотрицательные анаэробы и спирохеты, среди которых наиболее часто выделяют Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Actinobacillus actinomycetemcomitans и Treponema denticola. В юношеском возрасте обычными возбудителями являются A. actinomycetemcomitans и Capnocytophaga spp. [15]. Указанные микроорганизмы отличаются высокой агрессивностью и способностью проникать в ткани периодонта с разрушением его коллагеновых волокон, что является основным звеном этиопатогенеза быстропрогрессирующих форм периодонтита. Именно поэтому адекватное лечение быстропрогрессирующих форм периодонтита должно быть комплексным, включающим стандартные стоматологические процедуры механической обработки (скейлинг и полирование корней) и системную АБТ.

Использование тетрациклинов с целью терапии периодонтита имеет фармакодинамические и уникальные фармакокинетические предпосылки [54]. Помимо чувствительности периодонтальных патогенов к тетрациклинам, установлено, что концентрации данного класса АМП в кревикулярной (десневой) жидкости в разы превосходят сывороточные концентрации, что является предиктором высокой их эффективности. Так, концентрация доксициклина в десневой жидкости после приема 200 мг в первые сутки и по 100 мг в последующие достигает в среднем 6 мкг/мл [55].

Систематический анализ исследований эффективности системного назначения антибиотиков при периодонтите показывает, что такая АБТ в дополнение к стоматологическим процедурам или без них способна положительно повлиять на течение быстропрогрессирующих, хронических и рецидивирующих форм заболевания [56]. В одном из сравнительных исследований эффективности доксициклина и комбинации амоксициллина с метронидазолом при локализованном быстропрогрессирующем периодонтите выявило одинаковое улучшение клинических параметров в обеих группах пациентов и стойкую эрадикацию A. actinomycetemcomitans на протяжении 90 дней наблюдения [57].

С момента открытия и на протяжении десятилетий доксициклин активно использовался для терапии инфекций дыхательных путей (ИДП) [58]. Однако в конце прошлого столетия в связи с глобальной проблемой роста устойчивости пневмококков (основного возбудителя ИДП) к различным классам АМП (в т. ч. и к тетрациклинам) место последних подверглось критической переоценке. В настоящее время резистентность пневмококков в России к тетрациклину составляет более чем 25%, что не позволяет использовать его в качестве препарата выбора и для терапии инфекций этой этиологии [59]. В то же время известно, что в случае с внебольничной пневмонией (ВП), на фоне около половины случаев неустановленной этиологии, S. pneumoniae является этиологически значимым агентом лишь в

14%, тогда как до трети всех случаев вызываются т. н. атипичными возбудителями, что делает именно их объектом этиотропной терапии [60].

Таким образом, доксициклин в качестве монотерапии может быть назначен пациентам с ВП, если имеются строгие подозрения, что хламидии или микоплазмы вызвали данное заболевание. Неэффективность стартового режима терапии ВП бета-лактамами или ингибиторозащищенными пенициллинами является поводом к пересмотру выбора АМП или добавления в схему лечения активного по отношению к атипичным возбудителям препарата, например доксициклина [60].

Одной из причин водянистой диареи может являться Vibrio colerae. Единичные случаи привозной из стран Юго-Восточной Азии, Африки и Латинской Америки холеры периодически регистрируются и в России. Основной метод профилактики этого потенциально летального заболевания заключается в соблюдении в эндемичных районах мер гигиены и правил питания, направленных на прерывание фекально-орального механизма передачи возбудителя [61]. Холерный вибрион остается чувствительным ко многим АМП, в т. ч. и к доксициклину, однократный прием которого в дозе 300 мг ведет к быстрому клиническому и бактериологическому выздоровлению. Следует отметить, что по заключению ВОЗ, в 80% случаев холеры необходимым и достаточным для лечения является только адекватная регидратация [62].

Относительно нечасто симптомы инфекционной диареи также может вызвать инфицирование Yersinia enterocolitica. Вариант заболевания с возможным поражением лимфатических узлов брыжейки (мезаденит) может привести к развитию клинической картины, весьма сходной с острыми хирургическими инфекциями [63]. Легкие и средней степени тяжести случаи абдоминальной формы заболевания имеют склонность к саморазрешению, тем не менее в случае тяжелого состояния пациента и/или развития бактериемии назначение АМП является обязательным. Доксициклин может являться препаратом выбора для терапии в стандартной суточной дозе 200 мг в течение 5 дней [14, 46].

Несмотря на то что практика использования доксициклина для терапии инфекций насчитывает многие десятилетия, препарат продолжает быть востребованным для терапии широкого круга актуальных, социально-значимых и особо опасных заболеваний человека. На фоне отсутствия значимого прогресса в появлении новых АМП активность препарата в отношении атипичных возбудителей может быть с успехом реализована для моно- и/или комплексной терапии ИППП, ВЗОМТ, ИДП. На фоне всевозрастающей частоты возникновения трансмиссивных инфекций и увеличения потоков миграции, доксициклин становится востребованным в т. ч. для лечения и профилактики редких, недостаточно изученных, а также особо опасных инфекций. Последнее особенно важно в настоящее время в свете осязаемо возникшей угрозы использования биологического оружия и террористических атак.

Полувековая история доксициклина определяет совокупность его положительных характеристик в плане всесторонней изученности и предсказуемости развития относительно нетяжелых НЛЯ. Лучший среди тетрациклинов профиль безопасности, наличие растворимых лекарственных форм доксициклина моногидрата с улучшенной фармакокинетикой и переносимостью являются дополнительными преимуществами препарата. Невысокая стоимость доксициклина и доступность его качественных генериков на рынке также является благом для стран с постоянным дефицитом бюджета здравоохранения.

Другие статьи из блога:

• Левофлоксацин 500 мг инструкция от коронавируса
• Левофлоксацин 500 инструкция таблетки взрослым при коронавирусе
• Левофлоксацин 500 применение при коронавирусе

Источники и связанные статьи:

• Как проходит послеоперационный период после удаления матки и яичников?
• Субсерозная субмукозная миома матки