Сейчас, когда с начала эпидемии прошло больше полугода, стали понятнее реальные масштабы проблемы. О серьезности угрозы на недавней пресс-конференции рассказал главный врач больницы №40 в Коммунарке Денис Проценко.
«Подхватил коронавирус, лечусь дома, пью уже третий вид антибиотиков», «Послушав легкие, врач из районной поликлиники сразу выдала упаковку антибиотиков», «Кому какие антибиотики помогли при ковиде? Поделитесь опытом!», — такими сообщениями переполнены соцсети и форумы в Интернете с начала весны.
В мае стали появляться публичные призывы исследователей и врачей ковидных больниц не увлекаться антибактериальными препаратами при коронавирусе. «Все давно знают, что на вирусы антибиотики не действуют. В то же время без этих лекарств нельзя обойтись, когда к вирусной пневмонии присоединяются бактериальные возбудители. Но правильно выбрать антибиотик или сочетание нескольких антибактериальных препаратов может только врач!», — напомнил в одном из выступлений профессор, работавший в ковидном госпитале Медицинского центра МГУ им. Ломоносова, известный врач-кардиолог, член-корреспондент РАН Симон Мацкеплишвили. Эксперт предупредил, что неоправданный прием антибиотиков приведет к опасному сокращению арсенала врачей в критические моменты. Поскольку из-за злоупотребления этими препаратами развивается антибиотикорезистентность, то есть антибактериальные лекарства попросту перестанут помогать в дальнейшем.
Сейчас, когда с начала эпидемии прошло больше полугода, стали понятнее реальные масштабы проблемы. О серьезности угрозы на недавней пресс-конференции рассказал главный врач больницы №40 в Коммунарке Денис Проценко.
— Мы пролечили более 8 тысяч человек и проанализировали причины летальности, — поделился врач. — Меньшинство пациентов погибали в первые трое суток после госпитализации, и ведущей причиной смерти были тромбоэмболические осложнения (то есть закупорка сосудов тромбами. — Ред.). Более 70% летальных исходов произошли в более поздние сроки, и причиной большинства из них стали суперинфекции.
Приставкой «супер» доктор Проценко обозначил вовсе не новую коронавирусную инфекцию. Так врачи называют болезни, возбудителями которых выступают супербактерии — настоящие монстры, которые стали резистентны (устойчивы) к большинству известных нам антибиотиков.
По словам главврача больницы в Коммунарке, за несколько месяцев количество резистентных микробов в госпитале выросло в несколько раз. Некоторые из этих бактерий устойчивы к 90 процентам антибиотиков, существующих в мире! В числе самых опасных мутантов — синегнойная палочка, золотистый стафилококк и кишечная палочка.
ПРОБЛЕМА АЗИТРОМИЦИНА: ТЕПЕРЬ ОН ДЛЯ МИКРОБОВ, КАК СЛОНУ ДРОБИНА
— Изначально в одну из самых популярных схем лечения COVID-19 входил антибиотик азитромицин. Однако, его назначение — это особая ситуация, которую нужно отделять от применения других антибиотиков, — рассказал «КП» главный пульмонолог Минздрава России, зав. кафедрой пульмонологии лечебного факультета Сеченовского университета, доктор медицинских наук, член-корреспондент РАН Сергей Авдеев. При лечении ковида азитромицин назначали на самом деле не как антибактериальный препарат, а из соображений противовирусной активности, поясняет эксперт. Считалось, что в сочетании с гидроксихлорохином этот антибиотик помогает бороться с самим коронавирусом: «По крайней мере, в это верили», — разводит руками профессор Авдеев. Но дальнейшие масштабные исследования не подтвердили высокой эффективности такой схемы для лечения COVID-19.
— В итоге и в нашей стране, и во всем мире очень большое количество пациентов получили азитромицин, — продолжает врач. — Можно ли ожидать, что такое массивное назначение препарата приведет к росту антибиотикорезистентности? Безусловно. Азитромицин относится к классу антибиотиков макролидов. Честно говоря, у нас и до коронавируса ситуация с устойчивостью бактерий к макролидам была неблагоприятной. Во многих регионах резистентность бактерий пневмококков (они вызывают пневмонию. — Ред.) к макролидам превышает 30, 40 и даже 50 процентов.
Это значит, что каждому третьему, а где-то и каждому второму пациенту традиционные препараты против воспаления легких, вызванного пневмококками, просто не помогут. Придется проходить повторные курсы лечения с назначением уже других антибиотиков, а круг пока еще эффективных препаратов все больше сужается.
— Сергей Николаевич, не раз слышала от знакомых и коллег, что при подтверждении коронавируса врачи районных поликлиник сразу же выписывают для лечения на дому антибиотики.
— В самом начале эпидемии такая тактика применялась из-за того, что у нас не было ничего другого, и, главное, недостаточно было знаний о новом заболевании.
Сегодня уже точно можно сказать, что массовое назначение антибиотиков при коронавирусной инфекции — это огромная проблема. На самом деле все другие антибиотики, кроме азитромицина (как компонента особой схемы с гидроксихлорохином), никогда не стояли на первом месте для ранней терапии в рекомендациях по лечению COVID-19. Однако повсеместно, и в Москве, и в Питере, и в поселках городского типа по всей стране по-прежнему пациентам с коронавирусом сразу назначают антибиотики. Почему? Потому, что врачи не уверены: ковидная пневмония у человека или нековидная? Присоединится бактериальная флора или не присоединится?
— Разве можно применять антибиотики для профилактики бактериальных осложнений?
— Кое-где бытует такое представление, что якобы можно. Но научных подтверждений этого нет.
— Сейчас, по прошествии многих месяцев пандемии и после анализа опыта многих стран, стало понятно: в действительности бактериальная инфекция нечасто осложняет коронавирусную инфекцию, — говорит профессор Авдеев. — И это одна из загадок коронавируса. Если пневмония развивается как осложнение гриппа, то почти всегда она имеет бактериальную составляющую, присоединяется либо пневмококк, либо стафилококк. И антибиотики действительно нужны. А вот при ковидной пневмонии, как оказалось, все не так! Бактериальные осложнения развиваются достаточно редко. Главным образом у тяжелых пациентов, на поздних стадиях, когда люди подолгу лежат в стационаре, находятся в реанимации, на аппаратах искусственной вентиляции легких.
— То есть, когда больной с коронавирусом, лечась дома, жалуется, что долго и сильно кашляет, это вовсе не означает, что у него бактериальное осложнение и железно нужны антибиотики?
— Практика показывает, что, как правило, нет. Повторю: применение антибиотиков оправданно при COVID-19 в очень ограниченном количестве случаев.
Биодоступность левофлоксацина снижается при одновременном приеме с антацидами, сукральфатом, препаратами, содержащими соли железа. Интервал между приемом этих лекарственных средств и левофлоксацина должен составлять не менее 2 часов. Других клинически значимых взаимодействий левофлоксацина выявлено не было.
Возможности клинического применения левофлоксацина
Антибактериальные препараты из группы фторхинолонов занимают одно из ведущих мест в лечении различных бактериальных инфекций, в том числе в амбулаторных условиях. Однако столь популярные в настоящее время ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин
Антибактериальные препараты из группы фторхинолонов занимают одно из ведущих мест в лечении различных бактериальных инфекций, в том числе в амбулаторных условиях. Однако столь популярные в настоящее время ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин, пефлоксацин обладают высокой активностью в отношении грамотрицательных возбудителей, умеренной активностью против атипичных возбудителей и малоактивны в отношении пневмококков и стрептококков, что значительно ограничивает их применение, особенно при респираторных инфекциях.
В последнее десятилетие в клиническую практику стали входить новые препараты из этой группы — т. наз. новые фторхинолоны, которые сохраняют высокую активность против грамотрицательных возбудителей, свойственную их предшественникам, и при этом значительно более активны против грамположительных и атипичных микроорганизмов. Одним из таких препаратов является левофлоксацин (таваник). По химической структуре он представляет собой левовращающий изомер офлоксацина. Широкий спектр антибактериальной активности, высокая безопасность, удобные фармакокинетические свойства обусловливают возможность его широкого применения при различных инфекциях.
Механизм действия
Левофлоксацин обладает быстрым бактерицидным действием, поскольку проникает внутрь микробной клетки и подавляет, так же как и фторхинолоны первого поколения, ДНК-гиразу (топоизомеразу II) бактерий, что нарушает процесс образования бактериальной ДНК. Ферменты клеток человека не чувствительны к фторхинолонам, и последние не оказывают токсического действия на клетки макроорганизма. В отличие от препаратов прежнего поколения новые фторхинолоны ингибируют не только ДНК-гиразу, но и второй фермент, ответственный за синтез ДНК, — топоизомеразу IV, выделенную у некоторых микроорганизмов, прежде всего грамположительных. Считается, что именно воздействием на этот фермент объясняется высокая антипневмококковая и антистафилококковая активность новых фторхинолонов.
Левофлоксацин обладает клинически значимым дозозависимым постантибиотическим эффектом, достоверно более длительным по сравнению с ципрофлоксацином, а также длительным (2-3 часа) субингибирующим действием.
Под действием левофлоксацина отмечено повышение функции полиморфноядерных лимфоцитов у здоровых добровольцев и ВИЧ-инфицированных пациентов. Показано его иммуномодулирующее воздействие на тонзиллярные лимфоциты у больных хроническим тонзиллитом. Полученные данные позволяют говорить не только об антибактериальной активности, но и о синергическом противовоспалительном и антиаллергическом действии левофлоксацина.
Спектр антимикробной активности
Левофлоксацин характеризуется широким антимикробным спектром, включающим грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, в том числе внутриклеточные возбудители (табл. 1).
При сравнении эффективности различных антибактериальных препаратов в отношении возбудителей респираторных инфекций было выявлено, что левофлоксацин в отношении противомикробной активности превосходит остальные препараты. К нему оказались чувствительны все штаммы пневмококка, в том числе пенициллинрезистентные, при сравнительно более низкой чувствительности пневмококков к препаратам сравнения: офлоксацин — 92%, ципрофлоксацин — 82%, кларитромицин — 96%, азитромицин — 94%, амоксициллин/клавуланат — 96%, цефуроксим — 80%. К левофлоксацину оказались также чувствительны все штаммы моракселлы катаралис, гемофильной палочки и метициллин чувствительного золотистого стафилококка, 95% штаммов клебсиеллы пневмонии.
Резистентность
Возможность широкого клинического использования левофлоксацина и других новых фторхинолонов заставляет задуматься об опасности развития резистентности к ним. Хромосомные мутации являются основным механизмом, обеспечивающим устойчивость микробов к фторхинолонам. При этом происходит постепенное накопление мутаций в одном или двух генах и ступенчатое снижение чувствительности. Развитие клинически значимой резистентности пневмококков к левофлоксацину наблюдается после трех мутаций, а следовательно, представляется маловероятным. Это подтверждается и экспериментальными данными: левофлоксацин вызывал спонтанные мутации в 100 раз реже, чем ципрофлоксацин, независимо от чувствительности тестируемых штаммов пневмококка к пенициллину и макролидам. Широкое использование препарата в последние годы в США и Японии не привело к росту резистентности к нему. По данным K. Yamaguchi et al., 1999, чувствительность бактерий к левофлоксацину за пять лет, т. е. с момента начала его широкого применения, не изменилась и превышает 90% как для грамотрицательных, так и для грамположительных возбудителей.
Больший риск развития антибиотикорезистентности связан не с пневмококками, а с грамотрицательными бактериями. В то же время, по некоторым данным, применение левофлоксацина в отделениях интенсивной терапии не сопровождается значимым ростом резистентности грамотрицательной кишечной флоры.
Фармакокинетика
Левофлоксацин хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Его биодоступность составляет 99% и более. Так как левофлоксацин почти не подвергается метаболизму в печени, это способствует быстрому достижению максимальной его концентрации в крови (значительно более высокой, чем у ципрофлоксацина). Так, при назначении добровольцам стандартной дозы фторхинолона значения его максимальной концентрации в крови при приеме левофлоксацина составляли 2,48 мкг/мл/70 кг, ципрофлоксацина — 1,2 мкг/мл/70 кг.
После приема разовой дозы левофлоксацина (500 мг) его максимальная концентрация в крови, равная 5,1 ± 0,8 мкг/мл, достигается через 1,3-1,6 часа, при этом бактерицидная активность крови против пневмококков сохраняется до 6,3 часа независимо от их чувствительности к пенициллинам и цефалоспоринам. Более длительное время, до 24 часов, сохраняется бактерицидное действие крови на грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriacae.
Период полувыведения левофлоксацина составляет 6-7,3 часа. Около 87% принятой дозы препарата выделяется с мочой в неизмененном виде в течение последующих 48 часов.
Левофлоксацин быстро проникает в ткани, при этом уровни тканевых концентраций препарата выше, чем в крови. Особенно высокие концентрации устанавливаются в тканях и жидкостях респираторного тракта: альвеолярных макрофагах, слизистой бронхов, бронхиальном секрете. Левофлоксацин также достигает высоких концентраций внутри клеток.
Длительный период полувыведения, достижение высоких тканевых и внутриклеточных концентраций, а также наличие постантибиотического действия — все это позволяет назначать левофлоксацин один раз в сутки.
Лекарственные взаимодействия
Биодоступность левофлоксацина снижается при одновременном приеме с антацидами, сукральфатом, препаратами, содержащими соли железа. Интервал между приемом этих лекарственных средств и левофлоксацина должен составлять не менее 2 часов. Других клинически значимых взаимодействий левофлоксацина выявлено не было.
Клиническая эффективность
Существует много публикаций, посвященных результатам клинических исследований эффективности применения левофлоксацина. Ниже представлены наиболее значимых из них.
В многоцентровом рандомизированном исследовании, включившем 590 пациентов, сравнивалась эффективность и безопасность двух режимов лечения: левофлоксацина в/в и/или перорально в дозе 500 мг в сутки и цефтриаксона в/в 2,0 г в сутки; и/или цефуроксима перорально 500 мг два раза в сутки в комбинации с эритромицином или доксициклином у больных с внебольничной пневмонией. Длительность терапии 7–14 дней. Клиническая эффективность составила 96% в группе левофлоксацина и 90% в группе, получавшей цефалоспорины. Эрадикация возбудителей была достигнута соответственно у 98 и 85% больных. Частота нежелательных действий в группе левофлоксацина составляла 5,8%, а в группе сравнения 8,5%.
В другом большом рандомизированном исследовании сравнивалась эффективность лечения больных с тяжелой пневмонией левофлоксацином 1000 мг в сутки и цефтриаксоном — 4 г в сутки. Первые дни левофлоксацин назначили в/в, затем перорально. Результаты лечения в обеих группах оказались сопоставимы, но в группе цефтриаксона наблюдалась достоверно более частая смена антибиотика в первые дни лечения — из-за недостаточного клинического эффекта.
Сопоставимые результаты были получены и при сравнении групп пациентов, получавших лечение левофлоксацином и коамоксиклавом.
Эффективность монотерапии левофлоксацином изучалась у более чем 1000 пациентов с внебольничной пневмонией. Клиническая и бактериологическая эффективность составляли здесь 94 и 96% соответственно.
Фармакоэкономические исследования показали, что общие затраты на лечение пациентов левофлоксацином и комбинацией цефалоспорина и макролида сопоставимы или даже несколько ниже в группе левофлоксацина.
У пациентов с обострением хронического бронхита сравнивалась эффективность лечения левофлоксацином в дозе 500 мг в сутки перорально и цефуроксимом аксетила внутрь 500 мг два раза в сутки. При этом клиническая и бактериологическая эффективность не различалась в зависимости от групп и составляла 77–97%.
Таким образом, в настоящее время можно считать доказанной высокую эффективность левофлоксацина при респираторных инфекциях нижних дыхательных путей. Результаты проведенных исследований позволили включить левофлоксацин как препарат первого ряда или альтернативный в схему лечения пациентов с внебольничной пневмонией и обострениями хронического бронхита (табл. 2).
В последние годы левофлоксацин стал более широко использоваться и при других инфекционных заболеваниях. Так, появились сообщения, касающиеся его успешного применения у больных с острыми синуситами. Левофлоксацин в 100% случаев активен против наиболее часто встречающихся бактериальных возбудителей этого заболевания; по эффективности он сопоставим с амоксициллином/клавуланатом в больших дозах и значительно превосходит цефалоспорины, котримоксазол, макролиды и доксициклин.
Среди возбудителей урологических инфекций наблюдается рост резистентности к широко используемым антибактериальным препаратам. Так, за период с 1992 по 1996 год отмечено увеличение устойчивости E. Coli и S. saprophyticus к котримоксазолу — на 8–16% и к ампициллину — на 20%. Устойчивость к ципрофлоксацину, нитрофуранам и гентамицину возрасла за этот же период на 2%. Применение левофлоксацина у пациентов с осложненными мочевыми инфекциями в дозе 250 мг в сутки оказалось эффективным у 86,7% пациентов.
Выше приводились фармакокинетические показатели высокого содержания левофлоксацина в тканях. Это наряду с антимикробным спектром препарата послужило основанием для его использования с целью профилактики инфекционных осложнений при эндоскопических методах лечения и диагностики, например при ретроградной холангиопанкреатографии и для периоперационной профилактики в ортопедии.
Применение левофлоксацина в этих ситуациях представляется перспективным и требует дальнейшего изучения.
Безопасность
Левофлоксацин считается одним из самых безопасных антибактериальных препаратов. Однако при его назначении существует ряд ограничений.
У пациентов с нарушением функции печени корригировать дозу препарата не нужно, но нарушение функции почек при снижении клиренса креатинина (менее 50 мл/мин) требует уменьшения дозы препарата. Дополнительный прием левофлоксацина после проведения гемодиализа или амбулаторного перитониального диализа не требуется.
Левофлоксацин не применяется у беременных и кормящих женщин, у детей и подростков. Препарат противопоказан пациентам, у которых в анамнезе имеются нежелательные реакции на лечение фторхинолонами.
У больных пожилого и старческого возраста при приеме левофлоксацина не выявлено повышенного риска развития нежелательных побочных реакций и не требуется коррекции доз.
Контролируемые клинические исследования показали, что побочные реакции при применении левофлоксацина возникают редко и большей частью не являются серьезными. Существует зависимость между дозой препарата и частотой развития НД: при суточной дозе 250 мг их частота не превышает 4,0–4,3%, при дозе 500 мг/ сут. — 5,3–26,9%, при дозе 1000 мг/сут. — 22–28,8%. Наиболее часто наблюдались симптомы желудочно-кишечной диспепсии — тошнота и диарея (1,1–2,8%). При внутривенном введении возможно покраснение места инъекции, иногда наблюдается развитие флебитов (1%).
Дозирование
Левофлоксацин выпускается в двух формах: для внутривенного введения и приема внутрь. Применяется по 250-500 мг один раз в сутки, при тяжелых инфекциях возможно назначение по 500 мг два раза в сутки. При внебольничной пневмонии длительность лечения составляет 10-14 дней, при обострении хронического бронхита — 5-7 дней.
Существуют некоторые косвенные признаки потенциального противовирусного эффекта цинка против COVID-19, хотя их биомедицинские актуальность еще предстоит изучить. С учетом последних данных о клиническом течение болезни, кажется, что цинк может обладать защитным действием против COVID-19 за счет уменьшения частоты пневмонии, предотвращения повреждения легких, вызванного аппаратами ИВЛ, улучшения антибактериального и противовирусного иммунитета, особенно у пожилых людей.
Как сообщил РБК Виктор Малеев, советник НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, пока в мире не созданы эффективные средства и для лечения коронавируса врачи применяют комбинации существующих. Каких именно, Минздрав уточнил в списке рекомендованных препаратов. В их число вошли гидроксихлорохин, интерферон, лопинавир и ритонавир.
В начале сентября Минздрав выпустил обновленную, восьмую версию рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19. Доступная инфографика опубликована на сайте министерства.
Как отмечают эксперты, для профилактики коронавируса можно использовать препараты умифеновир, рекомбинантный интерферон альфа (ИФН-α). После контакта с зараженным SARS-CoV-2 нужно принимать гидроксихлорохин.
Материал прокомментировала и проверила Поленова Наталья Валерьевна, кандидат медицинских наук, семейный врач, кардиолог, детский кардиолог, диетолог GMS Clinic.
Что известно о COVID-19
COVID-19 — инфекционное заболевание, которое вызывает коронавирус SARS-CoV-2. Обнаруженный в Китае в конце 2019 года, к 15 мая он поразил 4,4 млн человек во всем мире. Большинство тех, у кого выявлены симптомы, жалуются на высокую температуру, кашель и затрудненное дыхание. Специальные лекарства и вакцины против COVID-19 пока не разработаны. Однако вирусолог, руководитель лаборатории геномной инженерии МФТИ Павел Волчков сообщил, что первое эффективное средство от коронавирусной инфекции может появиться осенью.
В целом для лечения коронавируса Минздрав рекомендует использовать шесть лекарств. это фавипиравир, ремдесивир, умифеновир, гидроксихлорохин, азитромицин и интерферон альфа.
Гидроксихлорохин и мефлохин
Препаратами на основе хлорохина врачи уже больше 70 лет лечат малярию и аутоиммунные заболевания (например системную красную волчанку). Ученые обнаружили, что активное вещество эффективно и против вируса SARS-CoV-2. В марте китайский холдинг Shanghai Pharmaceuticals предоставил России для лечения COVID-19 препарат гидроксихлорохин (производное хлорохина). Минздрав не выявил противопоказаний и разрешил применение, передав в больницы более 68 тыс. упаковок, несмотря на то что в России гидроксихлорохин не зарегистрирован.
Ученые до сих пор спорят, насколько обосновано применение гидроксихлорохина. Исследования французского инфекциониста Дидье Рауля показали положительные результаты. Но Associated Press опубликовало данные американских исследований. Анализ историй болезни пациентов, которых лечили при помощи препарата, показал, что гидроксихлорохин помогает хуже, чем стандартные средства.
Федеральное медико-биологическое агентство РФ в апреле провело клинические испытания мефлохина (утвержденный в России аналог гидроксихлорохина). Ученые выясняли, насколько этот противомалярийный препарат эффективнее и безопаснее. По предварительным данным исследования с участием 347 пациентов, после применения мефлохина в 78% случаев отмечена положительная динамика. Окончательные выводы ФМБА предоставит в конце мая.
Комбинация противовирусных средств под названием калетра используется для лечения ВИЧ. По данным ВОЗ, применение средства в сочетании с другими лекарствами эффективно при борьбе с коронавирусом. В конце января Минздрав включил лопинавир с ритовинаром в список препаратов, рекомендуемых при COVID-19 в качестве противовирусной терапии. В результате спрос и продажа калетры выросли в десятки раз. Эксперты предупреждают, что бесконтрольный прием средства без назначения врача может причинить вред здоровью, в том числе вызвать диарею и поражения печени.
Китайские ученые обнаружили, что лопинавир и ритонавир не эффективны при лечении легкой или средней стадии COVID-19. Прием препаратов не улучшает клиническую картину, более того, может вызывать побочные эффекты. В эксперименте участвовали 86 пациентов, из них 34 человека принимали комбинацию лопинавира и ритонавира, а 17 больных не получали никаких препаратов. Спустя две недели обе группы показали аналогичные результаты, но те, кто принимал лекарства, испытывали побочные эффекты.
Ремдесивир
Ремдесивир применяют для лечения лихорадки Эбола. Канадские ученые из Университета Альберты выяснили, что препарат блокирует размножение коронавируса. Исследования доказали эффективность противовирусного средства при лечении респираторного синдрома MERS и атипичной пневмонии SARS-CoV, структура РНК которых аналогична коронавирусу. Вирусологи получили идентичные результаты в случае с SARS-CoV-2, вызывающим COVID-19, и пришли к выводу, что ремдесивир можно использовать для лечения. New England Journal of Medicine также опубликовал результаты исследования, в ходе которого применение препарата улучшило состояние 68% пациентов. Премьер-министр Японии Синдзо Абэ 28 апреля заявил в парламенте, что планирует разрешить использование ремдесевира для лечения COVID-19. В США препарат прошел успешные испытания, и 2 мая Управление по санитарному надзору экстренно выдало разрешение на его применение.
APN01
Австрийская биотехнологическая компания APEIRON Biologics AGН начала клинические испытания препарата APN01, который был разработан в начале 2000-х годов. Ученые обнаружили, что белок ACE2, входящий в его состав, подавляет инфекции, вызванные вирусами группы SARS. А также помогает защитить легкие при дыхательной недостаточности.
Власти Австрии, Германии и Дании согласились провести клинические испытания препарата. В ходе исследований 200 пациентов с COVID-19 получат APN01. Затем вирусологи оценят действие средства, а также проанализируют его эффективность и безопасность для больных, которым необходима искусственная вентиляция легких.
Фавилавир (фавипиравир)
Китайские врачи одобрили для лечения COVID-19 противовирусный препарат фавилавир (фавипиравир). Это средство применяют при воспалениях органов дыхательной системы. Результаты исследований, проведенных среди 70 человек, пока не опубликованы, но препарат, как утверждают вирусологи, доказал эффективность.
В феврале фармацевтическая компания Zhejiang Hisun Pharmaceutical получила разрешение на продажу фавипиравира как потенциального лекарства от коронавируса.
Рибавирин
Оценить эффективность и безопасность рибавирина достаточно сложно. С одной стороны, это средство угнетает размножение подавляющего большинства вирусов, с другой — механизм действия рибавирина до конца не изучен. В конце января Минздрав рекомендовал использовать это противовирусное средство для лечения коронавируса. Детям его назначают при респираторно-синцитиальной инфекции (редкая разновидность ОРВИ), которая вызывает тяжелое поражение легких. Препарат применяют при тяжелом гриппе, у детей с иммунодефицитом — при кори, а в сочетании с интерфероном рибавирином лечат вирусный гепатит С.
Однако академик РАН Александр Чучалин раскритиковал рекомендации Минздрава. При назначении препарата взрослым необходимо учитывать его тератогенность (угрозу нарушения эмбрионального развития), поэтому рибавирин категорически противопоказан при беременности. Несмотря на то что средство угнетает размножение многих вирусов, оно очень токсично и вызывает множество побочных эффектов.
В конце марта Минздрав исключил рибавирин из списка рекомендованных лекарств для лечения COVID-19.
Ивермектин
Австралийские ученые из университета Монаша и Королевского госпиталя в Мельбурне обнаружили антипаразитарное средство, которое в течение 48 часов практически уничтожает вирус SARS-CoV-2, уменьшая его присутствие на 99%. По мнению исследователей, применение ивермектина поможет избежать тяжелых осложнений COVID-19, а также предотвратить распространение вируса. В ходе опытов в зараженные SARS-CoV-2 клетки добавляли ивермектин. Через 24 часа доля вирусных РНК снижалась на 93%, а спустя 48 часов присутствие вируса уменьшалось на 99%.
Однократная обработка ивермектином способна за 48 часов вызывать уменьшение вируса в 5 тыс. раз, утверждают ученые. Препарат одобрен ВОЗ.
В комбинации с другими противовирусными препаратами нелфинавир используют для лечения ВИЧ. Исследование проводили японские ученые. Согласно полученным данным, препарат способен блокировать размножение SARS-CoV-2. Вирусологи исследовали девять аналогичных средств и обнаружили, что нелфинавир эффективен даже в небольших дозах. Поэтому его рекомендуют включить в перечень потенциально эффективных препаратов для лечения COVID-19.
Что делать, пока нет вакцины
- надевать медицинские маски при посещении общественных мест;
- на улице и в людных местах соблюдать дистанцию от других минимум в 1,5 м;
- избегать контактов с людьми, которые были подвержены воздействию вируса;
- по возможности оставаться дома;
- тщательно мыть руки с мылом;
- использовать дезинфицирующее средство с содержанием спирта не менее 60%;
- не прикасаться к лицу;
- следить за гигиеной в доме.
Комментарий эксперта
Какие лекарства, кроме противовирусных препаратов и антибиотиков, рекомендованы для лечения COVID-19 Минздравом РФ?
Согласно восьмой версии постановления «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) Минздрава РФ, пациенты, инфицированные вирусом SARS-CoV-2, должны получать при необходимости патогенетическую и поддерживающую симптоматическую терапию. К первой группе препаратов относятся, в первую очередь: глюкокортикостероиды (ГКС), ингибиторы интерлейкинов (тоцилизумаб, канакинумаб), антикоагулянты (эноксапарин, фраксипарин).
Глюкокортикостероиды способны предупреждать высвобождения цитокинов, веществ, отвечающих за развитие бурной воспалительной реакции, которая может привести очень опасному осложнению «цитокиновому шторму». ГКС могут быть полезны в лечении тяжелых форм COVID-19 для предотвращения необратимого повреждения тканей и неконтролируемой полиорганной недостаточности.
Следует отметить, что при легкой и средней степени тяжести течения заболевания, то есть пациентам, не получающих кислород, ГКс не показаны. Так что скупать гормоны из аптек для применения дома нет ни малейшей необходимости.
Препараты из группы ингибиторов цитокинов применяются при поражении паренхимы легких более чем на 50%, то есть стадия КТ-3, КТ-4 в сочетании с признаками нарастания интоксикации: длительно существующая лихорадка, очень высокие уровни воспалительных маркеров в крови.
В группах пациентов высокого риска тромбообразования для профилактики, так называемых, коагулопатий, целесообразно назначение антикоагулянтов, применяемых подкожно. Доказательств эффективности пероральных антикоагулянтов при COVID-19 пока недостаточно, однако, если пациент принимал их до заболевания, до прием препарата необходимо продолжить. К группам высокого риска относятся пациенты с сердечно-сосудистой патологией, сахарным диабетом, ожирением.
К препаратам симптоматической терапии COVID-19 относят жаропонижающие лекарства, противокашлевые препараты, улучшающие отхождение мокроты. Наиболее безопасным жаропонижающим препаратом признан парацетамол.
Нет необходимости дожидаться определенного уровня лихорадки для применения жаропонижающего средства. При наличии головной и мышечной боли, плохой переносимости симптомов интоксикации и лихорадки, возможно применение препаратов и при относительно невысокой температуре тела.
Важнейшими характеристиками рациона, способствующего укреплению иммунитета являются: адекватная суточная калорийность, достаточное потребление белка и ряда микронутриентов, в особенности, витамина С, Д, А, железа и цинка, повышение потребление пищевых волокон и, при необходимости, пробиотиков, соблюдение водного баланса. Согласно клиническим рекомендациями Российской Ассоциации эндокринологов, для профилектики дефицита витамина D у взрослых в возрасте 18-50 лет рекомендуется получать не менее 600-800 МЕ витамина в сутки. Людям старше 50 лет — не менее 800-1000 МЕ витамина D в сутки.
Существуют некоторые косвенные признаки потенциального противовирусного эффекта цинка против COVID-19, хотя их биомедицинские актуальность еще предстоит изучить. С учетом последних данных о клиническом течение болезни, кажется, что цинк может обладать защитным действием против COVID-19 за счет уменьшения частоты пневмонии, предотвращения повреждения легких, вызванного аппаратами ИВЛ, улучшения антибактериального и противовирусного иммунитета, особенно у пожилых людей.
Аскорбиновая кислота (витамин C, АК) принимает участие в таких жизненно важных физиологических процессах, как продукция гормонов, синтез коллагена, стимуляция иммунной системы и пр. Последний эффект может быть обусловлен как прямым противовирусным действием АК, так и ее противовоспалительными и антиоксидантными свойствами.
3) Использовать иглу малого диаметра (25 Гейдж и менее, иглы для подкожных инъекций).
Вакцинация от SARS-CoV2 у пациентов, получающих антикоагулянты: комментарии экспертов
COVID-19 ассоциируется с увеличением риска тромботических осложнений (в основном у госпитализированных пациентов с тяжелым течением заболевания). Достоверных данных об увеличении риска тромбоза после вакцинации от SARS-CoV2 на сегодняшний день нет. Ранее сообщалось о двух случаях тромботических осложнений, произошедших через некоторое время после введения вакцины компании AstraZeneca. У одного из пациентов развились множественные тромбозы, у другого – ТЭЛА. Однако Европейские регуляторные органы не подтвердили связи между вакцинацией и зафиксированными случаями тромботических осложнений (https://www.reuters.com). Также нет данных, что перенесенные ранее тромботические события могут являться противопоказанием для вакцинации.
Вакцинация не противопоказана пациентам, получающим пероральные антикоагулянты. Тем не менее, сама манипуляция требует определенных предосторожностей. Как известно, внутримышечные инъекции у получающих антикоагулянты или у пациентов с нарушением свертывания вследствие различных заболеваний ассоциируются с увеличением риска внутримышечной гематомы. Проведенные ранее исследования показали, что внутримышечное введение вакцины от гриппа с соблюдением описанных ниже правил достаточно безопасно как на фоне терапии варфарином (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7605155/), так и у пациентов с гемофилией. Преимуществ от подкожного введения вакцины с точки зрения геморрагических осложнений у таких пациентов не получено. По-видимому, проведение вакцинации на фоне приема прямых пероральных антикоагулянтов (апиксабана, дабигатрана, ривароксабана) также достаточно безопасно.
Для снижения риска образования гематомы целесообразно придерживаться нескольких правил:
1) У принимающих варфарин пациентов за 2-5 дней определить МНО. Если МНО >3 – временно скорректировать дозу и отсрочить введение вакцины до снижения МНО менее 3 (эксперты ISTH полагают, что достаточным для проведения инъекции будет значение МНО менее 4 (https://www.worldthrombosisday.org/covid- 19-thrombosis/)).
2) Специально пропускать прямые пероральные антикоагулянты в связи с вакцинацией не требуется. Целесообразно выполнить вакцинацию перед приемом очередной дозы препарата (например, если препарат применяется 2 раза в день, вакцинацию целесообразнее проводить во второй половине дня за 1-2 часа до приема второй дозы, если принимается 1 раз в день – за 1-2 часа до приема препарата).
3) Использовать иглу малого диаметра (25 Гейдж и менее, иглы для подкожных инъекций).
4) После инъекции прижать место введения лекарственного препарата на 2-5 минут, не растирая.
5) Информировать пациента и родственников о возможности развития гематомы.
Кортикостероиды, такие как гидрокортизон и дексаметазон, обладают противовоспалительным, антифибротическим и сосудосуживающим действием, которые специалисты по интенсивной терапии десятилетиями пытались использовать для улучшения состояния пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом и септическим шоком. В то время как ранние данные наблюдений из Китая предполагали потенциальное повышение смертности кортикостероидов при COVID-19, в предыдущих исследованиях кортикостероидов при других вирусных пневмониях, особенно тяжелом остром респираторном синдроме (SARS) и ближневосточном респираторном синдроме (MERS), обнаружили связь с отсроченным клиренсом вируса и усиленные опасения, что кортикостероиды могут ухудшить реакцию хозяина на SARS-CoV-2
Кортикостероиды при ковиде
Covid-19 — это двухфазное заболевание с врожденным иммунным ответом, который переходит в широко эффективный адаптивный иммунный ответ, за исключением меньшинства людей, у которых развивается тяжелое заболевание. Кортикостероиды, такие как дексаметазон, оказывают широкое влияние на врожденный и адаптивный иммунитет. Адаптивный иммунитет может быть неотъемлемой частью иммунопатологии covid-19, поскольку возникновение острого респираторного дистресс-синдрома временно коррелирует с появлением специфических антител против SARS-CoV-2.
У пациентов с тяжелой формой COVID-19 может развиться системная воспалительная реакция, которая способна привести к повреждению легких и дисфункции множества органов. Противовоспалительные эффекты кортикостероидов могут предотвратить или смягчить эти пагубные эффекты.
Отличие COVID-19 от других коронавирусных инфекций
Патогенез SARS-CoV-2 в корне отличается от патогенеза его предшественников SARS-CoV-1 и MERS, плохие исходы которых коррелируют с виремией и высокой вирусной нагрузкой в легких в момент смерти. В отличие от коронавируса MERS, SARS-CoV-2 редко обнаруживается в крови во время симптоматической фазы covid-19, даже у людей с тяжелым заболеванием. Кроме того, гипоксемия может развиваться, когда вирусная нагрузка в верхних дыхательных путях быстро падает или становится неопределяемой. Пациенты, госпитализированные с covid-19, обычно сообщают о появлении симптомов через 3-5 дней после заражения (усталость, озноб), прогрессирующих до лихорадки и сухого кашля через 48 часов. Переход в тяжелое состояние с гипоксемией происходит через пять-семь дней после начала симптоматического заболевания, примерно через 8-14 дней после первоначального заражения. В исследовании RECOVERY дексаметазон был полезен участникам, лечившимся в течение семи или более дней после начала симптоматической фазы с началом гипоксемии. Таким образом, данные RECOVERY поддерживают использование дексаметазона только у пациентов с гипоксемией, а не у пациентов с более легкой формой заболевания. Данные не подтверждают использование дексаметазона или других кортикостероидов в амбулаторных условиях.
Кортикостероиды, такие как гидрокортизон и дексаметазон, обладают противовоспалительным, антифибротическим и сосудосуживающим действием, которые специалисты по интенсивной терапии десятилетиями пытались использовать для улучшения состояния пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом и септическим шоком. В то время как ранние данные наблюдений из Китая предполагали потенциальное повышение смертности кортикостероидов при COVID-19, в предыдущих исследованиях кортикостероидов при других вирусных пневмониях, особенно тяжелом остром респираторном синдроме (SARS) и ближневосточном респираторном синдроме (MERS), обнаружили связь с отсроченным клиренсом вируса и усиленные опасения, что кортикостероиды могут ухудшить реакцию хозяина на SARS-CoV-2
Рандомизированная оценка терапии COVID-19 (RECOVERY), многоцентровое рандомизированное открытое исследование с участием госпитализированных пациентов с COVID-19, показало, что смертность от COVID-19 была ниже среди пациентов, которые были рандомизированы для приема дексаметазона, чем среди тем, кто получил стандартную помощь. В рекомендациях Центров США по профилактике и контролю заболеваний (CDC) рекомендуется отказаться от терапии кортикостероидами при коронавирусных инфекциях, поскольку стероиды «продлевают репликацию вируса » у пациентов с MER, хотя разница во времени до выведения вируса не была статистически значимой в первичных данных.
Сообщалось как о положительных, так и о вредных клинических исходах при использовании кортикостероидов (в основном преднизона или метилпреднизолона) у пациентов с другими легочными инфекциями. У пациентов с пневмонией и гипоксией, вызванной Pneumocystis jirovecii , терапия преднизоном снижает риск смерти; однако при вспышках других новых коронавирусных инфекций (например, ближневосточного респираторного синдрома — MERS и тяжелого острого респираторного синдрома — SARS) кортикостероидная терапия была связана с задержкой выведения вируса. При тяжелой пневмонии, вызванной вирусами гриппа, терапия кортикостероидами приводит к худшим клиническим исходам, включая вторичную бактериальную инфекцию и смерть.
Метаанализ результатов испытаний при стресс респираторным синдромом показал, что по сравнению с плацебо терапия кортикостероидами снижает риск общей смертности. Никаких преимуществ от дексаметазона не наблюдалось у пациентов, которым не требовался дополнительный кислород при включении.
Кортикостероиды отличные от дексаметозона
Если дексаметазон недоступен, можно использовать альтернативные глюкокортикоиды, такие как преднизон, метилпреднизолон или гидрокортизон. Для этих препаратов общие суточные эквиваленты доз дексаметазона 6 мг (перорально или внутривенно составляют: преднизон — 40 мг, метилпреднизолон — 32 мг, гидрокортизон — 160 мг. Гидрокортизон обычно используется для лечения септического шока у пациентов с COVID-19; В отличие от других кортикостероидов, ранее изучавшихся у пациентов с острым респираторным дистресс синдромом , дексаметазон не обладает минералокортикоидной активностью и, таким образом, оказывает минимальное влияние на баланс натрия и объем жидкости.
Врачи должны внимательно следить за пациентами с COVID-19, получающими дексаметазон, на предмет побочных эффектов (например, гипергликемии, вторичных инфекций, психических расстройств, аваскулярного некроза). Продолжительное применение системных кортикостероидов может увеличить риск реактивации латентных инфекций (например, вируса гепатита B , герпесвирусных инфекций, стронгилоидоза, туберкулеза). Риск реактивации скрытых инфекций при 10-дневном курсе дексаметазона (6 мг один раз в день) точно не определен. При начале приема дексаметазона необходимо провести соответствующий скрининг и лечение для снижения риска гиперинфекции Strongyloides у пациентов с высоким риском стронгилоидоза
Взаимодействие дексаметозона с другими препаратами
Дексаметазон является умеренным индуктором цитохрома P450 (CYP) 3A4. Таким образом, он может снизить концентрацию и потенциальную эффективность сопутствующих лекарств, которые являются субстратами CYP3A4. Клиницисты должны пересмотреть схему приема лекарств пациента, чтобы оценить возможные взаимодействия. Совместное применение ремдезивира и дексаметазона официально не изучалось, но клинически значимое фармакокинетическое взаимодействие не прогнозируется.
Период полувыведения, продолжительность действия и частота приема варьируют в зависимости от кортикостероидов.
Кортикостероид длительного действия : дексаметазон; период полувыведения: от 36 до 72 часов, применять один раз в день. Кортикостероиды средней продолжительности действия : преднизон и метилпреднизолон; период полувыведения: от 12 до 36 часов, применять один раз в день или в два приема ежедневно. Кортикостероид короткого действия : гидрокортизон; период полувыведения: от 8 до 12 часов, вводить в два-четыре приема ежедневно.
Короткий курс приема бетаметазона и дексаметазона, которые, как известно, проникают через плаценту, обычно используется для уменьшения неонатальных осложнений недоношенности у женщин с угрозой преждевременных родов.
Дексаметазон может быть полезен для педиатрических пациентов с респираторным заболеванием COVID-19, которым требуется искусственная вентиляция легких. Использование дексаметазона у пациентов, которым требуются другие формы дополнительной кислородной поддержки, следует рассматривать в индивидуальном порядке и, как правило, не рекомендуется для педиатрических пациентов, которым требуется только низкий уровень кислородной поддержки (например, только назальная канюля).
Исходная тяжесть ковида и эффективность дексаметозона
Преимущество выживаемости оказалось наибольшим среди пациентов , которым потребовалась инвазивная искусственная вентиляция легких при рандомизации: 29,3% участников в группе дексаметазона умерли в течение 28 дней по сравнению с 41,4% в группе стандартной помощи . Среди пациентов, которым при включении требовался дополнительный кислород, но не искусственная вентиляция легких, 23,3% участников группы дексаметазона и 26,2% участников группы стандартной медицинской помощи умерли в течение 28 дней . Не наблюдалось улучшения выживаемости среди участников, которым при поступлении не требовалась кислородная терапия; 17,8% пациентов в группе дексаметазона и 14,0% в группе стандартной медицинской помощи умерли в течение 28 дней.
В настоящее время расширенный курс кортикостероидов сверх 10 дней рассматривается только в отдельных случаях тяжелой формы COVID-19.3 Одним из аргументов в пользу длительного лечения является профилактика фиброза после заболевания у пациентов с COVID-19, для которых могут быть установлены факторы риска фиброза легких. Однако при COVID-19 такой продолжительный курс кортикостероидов может непреднамеренно привести к плохим результатам лечения. Следует учитывать возможное влияние стероидов в прокоагулянтной среде пациентов с COVID-19, когда даже антикоагулянтная терапия недостаточно защищает от тромботических осложнений, обнаруживаемых у умерших пациентов. Состояние гиперкоагуляции с глубоким повреждением эндотелия после инфицирования коронавирусом 2 тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2) играет важную роль в развитии тромбоза. В исследованиях аутопсии пациентов с COVID-19 были замечены диффузные альвеолярные нарушения с тромбами крупных сосудов и микротромбами. Дексаметазон (6 мг в день) демонстрирует тенденцию увеличивать концентрацию фактора свертывания и фибриногена. Кроме того, длительная кортикостероидная терапия может способствовать так называемому синдрому длительного COVID, который проявляется усталостью и психологическими симптомами, в которых могут иметь место побочные реакции на лекарства, связанные со стероидами, такие как миопатия, нервно-мышечная слабость и психиатрические симптомы. Начало терапии метилпреднизолоном более чем через 2 недели после начала острогореспираторного дистресс синдрома может увеличить риск смерти. Протромботическое влияние стероидов в сочетании с их побочными реакциями на лекарства могло способствовать увеличению смертности.
Кортикостероиды, таким образом, кажутся палкой о двух концах в борьбе с COVID-19, и их следует использовать разумно, учитывая соотношение риска и пользы, в качестве краткосрочного (например, до 10 дней) терапевтического средства в избранной группе. пациентов с COVID-19, у которых зарегистрировано улучшение выживаемости. Нет доказательств, подтверждающих долгосрочное использование стероидов у пациентов с COVID-19 для предотвращения потенциальных неблагоприятных последствий, таких как фиброз легких. Напротив, такой продолжительный курс стероидов мог быть вредным.
Глюкокортикоиды , как причина сахарного диабета
Высокие дозы глюкокортикоидов усугубляют гипергликемию у людей с диабетом, могут выявить недиагностированный диабет, а у лиц с риском диабета могут спровоцировать гипергликемию и впервые возникший диабет (обычно называемый «стероид-индуцированный диабет»). Кроме того, глюкокортикоиды являются наиболее частой причиной развития у людей с диабетом потенциально опасного для жизни гипергликемического гиперосмолярного состояния
Завкафедрой общей и клинической фармакологии РУДН, заместитель главного врача московской больницы № 24 Сергей Зырянов вспоминает пациентку, умершую в реанимации от суперинфекции. «Лет семидесяти — сначала тяжелый ковид, потом это. Двойной интоксикации она не выдержала. У пожилых пациентов после приема антибиотиков часто развивается псевдомембранозный колит — раньше мы всегда с этим справлялись, но тут ничего сделать не смогли».
Пандемия коронавируса спровоцировала массовый прием антибиотиков без явных показаний — для профилактики инфекции, «на всякий случай» и «для очистки совести». Однако это опасно и для заболевших ковидом, и для человечества в целом: такое применение антибиотиков только усиливает устойчивость бактерий к антимикробным лекарствам и в критический момент они могут просто не сработать. Спецкор «Медузы» Светлана Рейтер и научный редактор «Медузы» Александр Ершов выяснили, как с массовым приемом препаратов пытаются справиться врачи — и с какими последствиями увлечения антибиотиками будет в России бороться комиссия под руководством Дмитрия Медведева.
Одна из журналисток «Медузы» заболела ковидом в самом конце сентября — она поняла, что дело неладно, когда у мужа пропало обоняние и поднялась температура. У себя симптомов она не замечала — разве что сильную слабость и постоянную усталость. Вместе с мужем они сдали тесты, вместе получили положительные результаты, вдвоем дождались врача.
Лечение им назначил участковый врач: он принес с собой и выдал несколько упаковок лекарств, включая антибиотик азитромицин . «Я врача, когда он это все из сумки уверенно достал, спросила: „А это нужно пить?“ Он сказал: „Есть рекомендация вам это выдать, а вы дальше решайте сами“», — вспоминает журналистка. Так она стала одной из сотен тысяч больных ковидом, которым без показаний дали антибиотики.
«Это шаблон сознания, понимаете? — говорит „Медузе“ врач клинической больницы № 4 Сеченовского университета, главный пульмонолог Минздрава Сергей Авдеев. — Любой врач думает: если ковид, то может быть пневмония. Пневмония — значит, инфекция дыхательных путей. Инфекция дыхательных путей — значит, антибиотики».
Большое интервью Авдеева «Медузе»
По оценке Авдеева, в российских регионах от 50 до 80% больных COVID-19 лечат антибиотиками. Согласно недавнему анализу , в больницах при Сеченовском университете примерно те же 70% пациентов получали азитромицин. Схожую статистику дает и ВОЗ — но уже в мировых масштабах : антибиотики назначали 72% пациентов с COVID-19.
«Смысла в антибиотиках на начальном этапе ковида нет, это же вирусное заболевание, — продолжает Авдеев. — Антибиотики нужны, только если к вирусу добавится бактериальная инфекция. Будет ли она, заранее предсказать сложно. И из-за этой сложности врачи назначают антибиотики на всякий случай. У них в голове сидит привычный сценарий: вот был грипп, при нем присоединение бактериальной инфекции бывает часто. Но коронавирусная инфекция — это не грипп».
Несмотря на сходство — вирусную пневмонию и дыхательную недостаточность, — при ковиде, в отличие от гриппа , бактериальные инфекции развиваются только у 7–8% госпитализированных больных. По этой причине ВОЗ не рекомендует использовать антибиотики при легком течении COVID-19, а при среднетяжелом их нужно назначать, только если есть симптомы бактериальной инфекции.
Авдеев уверен: чем больше антибиотиков, тем больше устойчивых к ним бактерий. Значит, тем больше вызванных ими смертельно опасных суперинфекций в реанимациях больниц — когда не выздоровев от одной инфекции, человек заражается другой.
Что такое устойчивость бактерий к антибиотикам?
По подсчетам ВОЗ, уже сейчас около 700 тысяч человек в мире ежегодно погибают в результате устойчивых инфекций, и этот показатель может существенно вырасти в будущем. Появление новых видов антибиотиков давно не поспевает за устойчивыми бактериями. Большинство используемых сегодня в медицине групп соединений открыты в 1960–1970-е годы , и довольно быстро их широкое и бесконтрольное применение привело к появлению бактерий, способных эффективно бороться с самыми разными, даже чисто синтетическими антибиотиками (например, с фторхинолонами ). Известны бактерии, устойчивые ко всем существующим классам антимикробных веществ — даже тем, которые используются как вещества последнего резерва.
Например, с 2015 года началось распространение устойчивости к колистину — антибиотику из класса полимиксинов, который отнесен ВОЗ к группе резерва и был одним из последних надежно работающих инструментов борьбы против «супербактерий». Однако в 2015-м ситуация изменилась. При этом устойчивыми к веществу оказались не отдельные штаммы, которым удалось случайно приобрести мутации, придающие устойчивость, — напротив, способность размножаться в присутствии колистина определялась мобильным генетическим элементом, плазмидой, которая способна передаваться от одной бактерии к другой. Это означает, что — теоретически — получив такую плазмиду, устойчивыми к колистину теперь могут стать даже очень далекие друг от друга в родственном отношении бактерии (подробнее история появления этой устойчивости рассказана здесь ).
Появление «мобильной» устойчивости к колистину ученые связывают не с его использованием в отделениях реанимации, а с деятельностью китайских животноводов, которые применяли этот важный резервный антибиотик последнего ряда в качестве пищевой добавки для ускорения роста свиней.
Такой подход — не специфически китайская проблема: по подсчетам Управления по контролю за продуктами питания и лекарствами (FDA), даже в США и Канаде более половины (по общей массе) всех используемых фермерами антибиотиков — «медицински значимые», то есть необходимы для лечения людей. Частично они применяются для лечения животных, но в большинстве случаев (.pdf) — для улучшения продуктивности.
В последние годы ВОЗ и другие экспертные организации пропагандируют ужесточение регуляции при использовании антибиотиков в сельском хозяйстве, запрет на их использование для повышения производительности, ограничение классов используемых веществ и их замену на программу вакцинации.
Назначение антимикробных препаратов при COVID-19 — просто за неимением других альтернатив лечения — усугубляет ситуацию с распространением устойчивости бактерий, считают эксперты .
Смерть в реанимациях
Врачи в России уже пишут обращения к коллегам с призывом отказаться от лишнего использования антибиотиков.
Завкафедрой общей и клинической фармакологии РУДН, заместитель главного врача московской больницы № 24 Сергей Зырянов вспоминает пациентку, умершую в реанимации от суперинфекции. «Лет семидесяти — сначала тяжелый ковид, потом это. Двойной интоксикации она не выдержала. У пожилых пациентов после приема антибиотиков часто развивается псевдомембранозный колит — раньше мы всегда с этим справлялись, но тут ничего сделать не смогли».
Сам Зырянов болел ковидом в марте — тяжело, пять недель. На вопрос, чем лечился, Зырянов честно отвечает: пил антибиотик амоксициллин. «Почему? Во-первых, не хотелось верить в худшее; во-вторых, тогда мало хоть что-нибудь понимали в ковиде. Если бы я заболел сейчас, лечился бы по-другому и точно на начальном этапе никаких антибиотиков себе не назначал», — объясняет врач.
За время первой волны в больнице Зырянова пролечили от ковида почти три тысячи пациентов. Летальность — стандартные для Москвы 10–15%.
Основную причину летальности при ковиде в своей клинике впервые назвал врач Денис Проценко: в 73% случаях это были суперинфекции. «Мы тщательно проанализировали причины летальности. В основном это была внебольничная пневмония, в подавляющем большинстве вызванная COVID-19. <…> 73% летальных исходов были зафиксированы в более поздние сроки госпитализации [спустя 72 часа], и причины большинства — суперинфекции, которые привели к сепсису», — сказал Проценко. По его словам, буквально за три месяца количество устойчивых к антибиотикам бактерий в больничных реанимациях выросло в несколько раз. На вопросы «Медузы» Проценко отвечать отказался.
О том, что до 50% больных в реанимациях умирают от последствий суперинфекций, «Медузе» на условиях анонимности рассказали несколько сотрудников московских ковидных больниц.
Если в реанимации появляется бактерия, ее полное распространение предупредить очень сложно — «она же не сверкает и не светится», объясняет клинический фармаколог Пироговского центра Дарья Камышова. «Как бы медицинский персонал ни старался обеспечить тщательный инфекционный контроль и перевести пациентов в отдельные боксы, все равно может получиться, что такой же штамм появится в другом месте, — грубо говоря, возможен перенос инфекции от койки к койке, если случился аврал и у доктора нет возможности быстро переодеть одноразовый халат или правильно обработать руки. Этой проблемы невозможно избежать, она была в реанимациях всегда — до пандемии, в пандемию». Однако у пациентов с поврежденными COVID-19 легкими, да еще принимавших несколько видов антибиотиков, риск заразиться гораздо выше, чем у других людей, находящихся в реанимации, считает Камышова.
«Если пять лет назад в моем арсенале было пять-семь антибиотиков, которыми я мог лечить внутрибольничную микрофлору, то перед эпидемией у меня было уже один-два таких антибиотика. А сейчас мне приходится изобретать комбинации из антибактериальных препаратов, которые позволят мне решить проблемы антибактериальной терапии у тяжелых пациентов», — жаловался Сергей Царенко, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии московской больницы № 52.
Чтобы вылечить пациента от суперинфекций, врачи в реанимациях сейчас делают коктейли — комбинации из нескольких лекарств — в надежде, что это сработает. «Раньше, когда ты назначал два вида антибиотиков одновременно, на тебя смотрели как на вредителя. А сейчас приходится назначать больным в реанимации и три, и четыре», — рассказывает Зырянов. Препараты, объясняет он, назначают с превышением указанных в инструкции доз и отслеживают их уровень в сыворотке крови — чтобы при необходимости оперативно менять состав.
В обычных случаях можно придумать комбинацию антибиотиков и вылечить пациента, но когда все комбинации уже перепробованы, лечить практически нечем, рассказывает Камышова. И если за время лечения человека от ковида и его последствий врачам уже пришлось сменить несколько видов антибиотиков, шансы пациента умереть на аппарате искусственной вентиляции легких растут, объясняет «Медузе» профессор Сколтеха, микробиолог Константин Северинов.
«Дал лекарство — снял с себя ответственность»
«Медуза» поговорила с двумя десятками больных с легкой и среднелегкой формами ковида — они лечились на дому, лекарства им выписывали в частных и государственных поликлиниках. Анализы на бактериальную инфекцию у них перед назначением не брали. Больным прописывали антибиотики амоксициллин, левофлоксацин, а если не помогало, добавляли цефтриаксон. В качестве альтернативы — азитромицин (часто в комбинации с противомалярийным гидроксихлорохином).
Гидроксихлорохин, кстати, не помогает при ковиде
«То, что я увидела в анамнезе у наших пациентов: около 90% тех, кто обращался к врачам на амбулаторном этапе, три дня получали, условно говоря, а-ля противовирусные препараты, потом шел один антибиотик — не помогает, через три дня второй — не помогает, потом третий и так далее. В больницу пациенты поступали, успев за неделю пропить три вида антибиотиков. Это же с ума сойти можно!» — вспоминает Камышова.
«Допустим, я сам антибиотики легким больным не назначал, но коллеги так делали. Дал больному лекарство — снял с себя ответственность. А вдруг у него бактериальная инфекция вдобавок ко всему через сутки проявится? Не будет же врач, у которого на участке сто больных ковидом, каждого ежедневно проверять. А поможет антибиотик или нет — ну, поживем — увидим», — говорит «Медузе» участковый терапевт одной из московских поликлиник.
Схожую терапию используют и в самих ковидных больницах. «Давали только от температуры парацетамол, но он не помогал. Я сильно злился, что кроме парацетамола ничего не делают. Лечение больных идет вяло — пока примут решение, ты уже можешь коньки отбросить. Но в итоге для меня все закончилось хорошо. Я сам и мои родные оборвали телефон горячей линии этой больницы, и лекарства стали давать», — написал корреспонденту «Медузы» один из пациентов больницы № 15 им. Филатова — одного из самых крупных ковидных госпиталей Москвы. В числе лекарств, которые с боем выбил пациент, антибиотики амоксициллин и левофлоксацин.
«Мы четко обозначили параметры назначения антибиотиков при ковиде — только при лейкоцитозе , высоком уровне прокальцитонина и гнойной мокроте . Если этого всего нет, такие препараты не нужны, но их продолжают массово выписывать», — рассказывает Авдеев о рекомендациях Минздрава по лечению коронавирусной инфекции.
«Антибиотики у нас назначаются, если сделан рентген и по нему видна пневмония. Если есть вирусная пневмония — значит, ткань легких уже повреждена и обязательно будет бактериальное осложнение, — спорит с Авдеевым врач одной из инфекционных больниц Саратова. — Если нет пневмонии, антибиотики не нужны. Если пневмония есть — нужны». При этом она считает оправданным назначение этих лекарств и на амбулаторном этапе, «в качестве профилактики инфекций» (ВОЗ не рекомендует использовать антибиотики в качестве профилактики). Саратовский инфекционист уверена: если больной все же попадет в реанимацию и столкнется с серьезной инфекцией, его в любом случае будут лечить другими лекарствами — антибиотиками резерва .
В какой-то момент из-за массового приема антибиотиков препараты резерва просто перестанут работать, и мы лишимся последнего рубежа обороны, говорит на это Ксения Ершова, врач отделения анестезиологии и интенсивной терапии госпиталя Университета штата Вашингтон в Сиэтле. Проблему резистентности инфекций к антибиотикам Ершова изучает уже несколько лет.
«Многие патогенные бактерии со временем выработали устойчивость даже не к одному, а ко всем видам антибиотиков, которые есть в арсенале врачей. Раз больных стало нечем лечить, они стали чаще умирать. Из-за пандемии ковида ситуация серьезно ухудшается: применение антибиотиков выросло, а значит, устойчивость к ним выросла тоже. Короче говоря, все плохо», — говорит «Медузе» микробиолог Константин Северинов.
Полезные материалы «Медузы» про ковид
Вопрос национальной безопасности
В пандемию бороться с избыточным приемом антибиотиков очень сложно, признает заместитель главврача больницы № 24 Сергей Зырянов: «Я на обходе сам спрашиваю пациента: „Что пили из антибиотиков за последние 90 дней?“ Теоретически, если мы уменьшим употребление антибиотиков, устойчивость к ним снизится. Но времени на это у нас сейчас нет».
По подсчетам маркетинговой компании DSM Group, с января по август 2020 года в российских больницах и аптеках было закуплено 90 миллионов упаковок антибиотиков на общую сумму свыше 13 миллиардов рублей. В регионах уже массово жалуются на их нехватку .
При этом «многие аптечные организации в погоне за прибылью отпускают лекарственные препараты рецептурного отпуска без такового», признает министр здравоохранения Михаил Мурашко в беседе с РИА Новости про антибиотики. В начале октября Росздравнадзор наконец утвердил регламент проверки продаж лекарств в аптеках, включающий «контрольную закупку» — на эту меру надеялся министр.
Проблему растущей устойчивости к антибиотикам власти пытаются решить с переменным успехом и на разных уровнях. В правительственном законопроекте «О биологической безопасности РФ» распространение устойчивости к лекарственным препаратам отнесено к списку основных биологических угроз. Документ, в частности, должен снизить доступность антибиотиков и поставить под жесткий контроль их производство, оборот и применение — например, запретят назначать такие препараты без подтвержденного диагноза и применять их, когда нет положительной динамики лечения.
На первом слушании законопроекта в Госдуме 21 января 2020 года депутаты говорили не только обычные слова об угрозах с Запада, где «продолжаются работы над биологическим оружием», но и о новом китайском вирусе — явной «угрозе биологической безопасности» России. Второе слушание назначили на март, но оно до сих пор не прошло.
В октябре к этой теме подключился Совет безопасности — президент Владимир Путин подписал указ о межведомственной комиссии Совбеза по вопросам создания национальной системы защиты от новых инфекций. В нее войдут главы Минпромторга, Федерального медико-биологического агентства, Минздрава, Курчатовского института, а также замруководителя ФСО и ФСБ. Под председательством зампреда Совбеза Дмитрия Медведева комиссия будет «оценивать внутренние и внешние угрозы», связанные с устойчивыми к антибиотикам микробами. Работу комиссия пока не начала, сказал «Медузе» источник, знакомый с деталями этого проекта. И быстрого решения проблемы он не ждет: «Будут долго думать, а лечить людей уже чем-то надо».
Московским клиникам в какой-то мере может помочь новейший масс-спектрометр , который в середине октября установили в НИИ Скорой помощи им. Склифосовского. Обещают, что этот прибор способен определить микроорганизм, вызвавший инфекцию, всего за 20–30 минут, а установить, насколько возбудитель болезни устойчив к антибиотикам, — за семь часов. Это позволит врачу подобрать действенную схему лекарственной терапии, рассказывал главный врач больницы Сергей Петриков.
На вопрос «Медузы», будут ли закупать такие масс-спектрометры и для других больниц, в департаменте здравоохранения Москвы пока не ответили. Без ответа остались также вопросы об объеме уже проведенных с помощью новейшего масс-спектометра анализов — и о том, хватит ли мощностей одного прибора для перегруженных ковидных клиник.
Инфекции, вызванные устойчивыми к антибиотикам бактериями , нельзя сравнить с чумой или холерой. Но если организм уже ослаблен чем-то другим — будь то СПИД или осложнения, связанные с ИВЛ, такие инфекции могут привести к серьезным неприятностям. «Если есть антибиотики, которыми это можно пролечить, это одно, — говорит микробиолог Северинов. — Если они не работают — смерть».
Еще про устойчивость бактерий к антибиотикам
Авторы: Светлана Рейтер и Александр Ершов при участии Павла Мерзликина
Если у человека подтверждено инфекционное заболевание, прививаться можно через несколько недель после окончательного выздоровления. При слабой простуде делать прививку можно (если нет температуры).
Вакцинация от коронавирусной инфекции с каждым днем вызывает все больше и больше вопросов у населения. Люди хотят знать, имеются ли противопоказания к прививке и всем ли можно ее ставить.
ПЦР-тест на коронавирус COVID-19 в лабораториях Москвы позволяет выявить фрагменты генетического материала вируса SARS-CoV-2.
Анализ на антитела IgG к COVID-19 в лабораториях Москвы позволяет оценить текущий иммунный статус, используется для определения тех пациентов, которые уже перенесли инфекцию.
Анализ на антитела IgM к коронавирусу в лабораториях Москвы позволяет оперативно диагностировать бессимптомное течение заболевания в первые дни после заражения.
Вакцинация — эффективное средство защиты против инфекционных заболеваний, применяемых в современной медицине. Основной принцип — создание ослабленного болезнетворного агента. Происходит стимулирование антител для борьбы с возбудителем заболевания.
Под противопоказаниями понимается особенности характера или течения патологического процесса, препятствующие проведению определенной манипуляции. За последнее время перечень противопоказаний к вакцинации существенно уменьшился. Этому поспособствовали проводимые научные разработки. Все противопоказания к прививкам делятся на две большие группы.
В день прививки от ковида врач проводит опрос и осмотр с обязательной термометрией. Пациенты с температурой 37 и более до прививки не допускаются. Заболеть от самой прививки невозможно, но в редких случаях вакцина может не защитить от вируса. Это особенность иммунной системы и характерно для любой вакцины.
Эффективность современных отечественных вакцин от коронавируса составляет от 70 до 95%. Это предварительные данные лабораторных исследований.
Кто принимает решение о допуске к вакцинации?
Принятие решения о вакцинации должно основываться на соотношении пользы и риска в каждой конкретной ситуации. Ответственность за обоснованность допуска к проведению вакцинации против коронавирусной инфекции несет врач (участковый терапевт или фельдшер в пункте приема).
Если у человека имеется заболевание, требующее осторожности при вакцинации, его могут отправить за консультацией к узкому специалисту. Однако он не даст медотвод только из-за самого диагноза. Это возможно только в случае тяжелого неконтролируемого состояния. Если болезнь протекает по ожидаемому сценарию, то и причин для отказа нет.
Сдавать перед вакцинацией анализы на скрытые воспаления и прочие патологии также не целесообразно. Серьезные проблемы обычно заметны и без обследований, а незначительные отклонения не влияют на безопасность или эффективность прививки.
Иногда медработники перестраховываются: отправляют за консультацией при незначительных аллергических реакциях (на пищу или пыль). Либо требуют справку от врача при любом хроническом заболевании (даже если оно не в фазе обострения).
Вакцины, как и все лекарственные препараты, проходят обширные клинические испытания. В соответствии с рекомендациями ВОЗ каждое государство (даже не производящее их) должно иметь национальный орган контроля иммунобиологических препаратов.
Справку о медицинском отводе выдает врач после проведенных обследований. Чтобы ее получить, необходимо обратиться в поликлинику по месту жительства. Результат обследования и при необходимости сданных анализов становится заключением специалиста о возможности или невозможности делать прививку.
- данные врача, оформлявшего медотвод;
- сведения о больнице, выдавшей документ;
- название вакцины, которой нельзя прививаться;
- диагноз, на основании которого вынесено решение;
- сведения о пациенте (адрес, дата рождения).
Если у человека, пришедшего на вакцинацию, был контакт с больным ковидом в течение последних двух недель, пациенту должны выдать направление на ПЦР-тест. Лица, имеющие положительный результат на антитела, не прививаются. Медики рекомендуют переболевшим вакцинироваться через 7-9 месяцев после выздоровления (с учетом распространения нового опасного штампа).
Какие есть противопоказания для прививки «Спутник V»?
Медотвод дают в случае, если человек ранее делал какую-либо прививку, и у него поднялась температура в районе сорока и выше градусов. Небольшие отклонения от нормы считаются нормальными. Также нельзя вводить вакцину пациентам, имеющим чувствительность к препаратам, содержащимся в ее компонентах. Есть угроза наступления анафилактического шока или отека Квинке.
Если у человека подтверждено инфекционное заболевание, прививаться можно через несколько недель после окончательного выздоровления. При слабой простуде делать прививку можно (если нет температуры).
С осторожностью к вакцинации подходят в следующих случаях:
- эндокринные заболевания;
- патологии печени и почек;
- эпилепсия;
- нарушения мозгового кровообращения;
- миокардит;
- заболевания системы кроветворения;
- сахарный диабет;
- инфаркт миокарда;
- онкология.
Иммунитет от коронавируса формируется через 21 день после второй вакцинации.
Противопоказания к вакцине «ЭпиВакКорона»
В целом для всех вакцин общие противопоказания: острые инфекции, обострения хронических диагнозов, состояние, угрожающее жизни. Прививку проводят через месяц после выздоровления, а в случае ОРВИ — после снижения температуры.
В инструкции к препарату указаны особые противопоказания:
- гиперчувствительность к гидроксиду алюминия;
- тяжелая аллергическая реакция;
- реакция на компоненты вакцины, введенные ранее;
- злокачественные новообразования;
- сердечная недостаточность.
Есть также ряд болезней, при которых вакцинацию проводят с осторожностью:
Иммунитет формируется через 30 дней после второго укола.
Что еще важно знать про прививку «Эпивак»?
Решение о выборе вакцины должно приниматься с учетом рекомендации врача. Действия вакцины узконаправленны: запускает синтез поверхностного S-белка коронавируса. После формирования иммунного ответа действие механизма прекращается.
Вакцина разработана в новосибирском научном центре «Вектор». Относится к классу пептидных вакцин. В отличие от «Спутника» в препарате отсутствуют вирус, ДНК, РНК. Синтетические пептиды имитируют крошечные участки белков реального коронавируса. В крови вырабатываются специфические антитела. Вакцины такого типа считаются наименее реактогенными.
Прививка переносится практически без побочных проявлений. Поэтому «Эпивак» рекомендуют пожилым: у нее нет верхней границы по возрасту. Отдельное исследование с участием добровольцев старше шестидесяти лет показало: вакцина у них работает, иммунный ответ есть.
Эффективность вакцины — 100%. Действовать иммунная защита будет не менее года. Серьезных побочных действий не выявлено: максимум кратковременное повышение температуры до 38,5. Это признаки активации иммунитета. Иммунная система у всех срабатывает по-разному (примерно этими же причинами можно объяснить появление аллергических реакций).
Противопоказания к «КовиВак»
- клинически значимые побочные проявления (отек, шоковое состояние, судороги);
- непереносимость компонентов препарата;
- тяжелая аллергическая реакция (аллергия на пыльцу или пищевые продукты не является поводом для медотвода);
- период кормления грудью, беременность.
В случае инфекционных заболеваний или обострения хронических вакцинация возможна через 2-4 недели после прохождения симптомов. С осторожностью прививку делают также в следующих случаях:
- желудочно-кишечная инфекция (стадия обострения);
- туберкулез;
- гепатит В или С;
- сахарный диабет;
- аутоиммунные патологии;
- тяжелые заболевания дыхательной системы: бронхиальная астма, перерождение альвеол;
- ишемическая болезнь сердца.
Иммунитет формируется ровно через две недели после получения второй дозы.
Что еще важно знать про прививку «КовиВак»?
Вакцина разработана научным центром имени Чумакова РАН. Относится к классическому типу вакцин. Иммунологическая эффективность — 85%. В основе инактивированной вакцины настоящий COVID-19. Ученые в лаборатории убивают вирус и «отключают» у него возможность к размножению — он больше не способен причинить вред.
Но зато вызывает иммунный ответ: будто человек уже переболел. К «обезглавленному» вирусу добавляют адъювант — гидроокись алюминия. Вещество собирает на себе частицы вируса. Именно в этом виде вакцину вводят пациентам.
Серьезных побочных проявлений после вакцинации не выявлено. В редких случаях наблюдается уплотнение в месте укола. «КовиВак» рекомендуют пациентам в возрасте от 18 до 60 лет. Инактивированные вакцины изготавливают во всем мире вот уже несколько десятков лет. Это старая технология: в эффективности сомневаться не приходится. По подобной схеме создают вакцины от гриппа.
Инактивированные вакцины не противопоказаны людям с иммуносупрессивным или иммунодефицитным состоянием. В то же время у пациентов, использующих препараты, подавляющие иммунитет, может не развиться достаточный иммунный ответ. Поэтому прием подобных препаратов противопоказан как минимум один месяц до и после прививки. Однако корректировать медикаментозную терапию может только лечащий врач.
Сейчас стало приходить все больше информации о так называемом постковидном синдроме. Даже те, кто перенес болезнь в легкой форме, жалуются на нарушения в работе нервной системы, проблемы с легкими и сердцем, выпадение волос. Поэтому лучше не ставить эксперименты и не рисковать здоровьем, а привиться.
Другие статьи из блога:
- Антибиотик от коронавируса левофлоксацин цена и отзывы
- Левофлоксацин лечить коронавирус
- Левофлоксацин 500 мг инструкция при коронавирусе
Источники и связанные статьи:
А мне врач прописывал левофлоксацин при ковиде еще в начале! Помогло реально, темпура сбилась! Хотя читал что это антибиотик а не противовирусное… Ну ладно если работает то хорошо. Про клетки это круто значит точно проникает туда где вирус прячется. Спасибо за статью!
Да ну и зачем тогда врачи его прописывали? Мне реально помогало когда ковид был, температура сбивалась. А сейчас читаешь — «не подтвердили». Полный бред!
Да ну и зачем тогда этот левофлоксацин советовали если академик против? Минздрав вообще что-то понимает? Мне врач его выписал… теперь сижу думаю пить или нет… страшно вроде.
Бред какой-то пишут, честно. Левофлоксацин это антибиотик, он от бактерий! Корона вирус это вирус! Антитела это вообще про другое… А то что респираторный дистресс синдром совпадает с антителами… ну да совпадения бывают, это ж не значит что антитела виноваты! Чё за врачи такие, не знают даже основ?
Ну да, левофлоксацин… А то сразу «коронавирус», а что там с антибиотиками вообще кто-то думает? Побочки потом лечить будем, это да. ИВЛ, говорите… Ну как будто не понятно, что там без антибиотиков сложно. Надеюсь, все как обычно — побочек больше чем толку.
Да, левофлоксацин реально помогал многим на первых стадиях. но кортикостероиды это вообще жесть, потом лечить будешь последствия. лучше сразу антибиотики хорошие подключать, чтоб не запустить. у меня у знакомого герпес вылез после гормонов.
Ну чё за дозы такие? 500мг левофлоксацина это как-то маловато, если ковид, я думал там по грамму надо. А цефтриаксон это вообще в вену? Неудобно. Лучше бы азикс добавили.
А чё за 25 гейдж? Мне врач ничего про это не говорил просто таблетки выписал. Или я чё-то не понимаю? Вообще антибиотик от вируса это странно вроде как…
ну чё за пептидные вакцины тут ваще??? я читаю про левофлоксацин а тут про вакцины какие то…я вообще не понимаю чё происходит это что медь в глаза???
Да ладно, левофлоксацин? Мне врач говорил что это антибиотик а не от ковида лекарство. И ваще хромосомные мутации это сложнаааа… не понимаю ничего. Что за форум-то? Кто-то реально пил этот левофлоксацин? Помогло?
да я тоже слышал что левофлоксацин назначают при ковиде если пневма есть а то сразу всякие антибиотики пичкают а толку ноль лучше рентген сделать и смотреть что там
Да, левофлоксацин мне выписывали при ковиде, вроде как помогало, но не знаю, может само прошло… а про пневмококков это да, страшно, вечно про антибиотики говорят, что не работают уже, а точнее бактерии привыкают.
Ага у меня так же было после капельницы рука горела дня 3 потом прошло. Врач сказал норм. Левофлоксацин реально помогает, я 5 дней колола, вроде полегче стало дышать. Но побочки жесткие, голова трещит, тошнит.
Согласен на 100%! Левофлоксацин мне выписали при ковиде как-то… вообще не помог, только побочек куча была. А врачи как будто не знают что антибиотики от вируса не лечат. Это прям безумие какое-то!
Да ладно че за миома матки тут вообще? Люди про левофлоксацин спрашивают а тут про другое. Я тоже пил левофлоксацин при ковиде помогало но врач назначил. Самолечением не занимайтесь!